入门

【原文】产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不行。

【诠释】产后腹痛有虚实证之分,实证者,气血瘀滞,阻面不通,治宜枳实芍药散,行气和血则愈;虚证者,气血不足,胞脉失煦,方宜小建中汤,温煦阳气则痊。假如产后腹痛,依上方治而不愈者,此为腹中有干血瘀着脐下胞宫,此“瘀证”也。当服下瘀血汤破血逐瘀,干血遂下而愈,若经水不利,血行不畅者,亦可用此方治疗。

【治法】活血通经,逐瘀下血。

【方药组成】大黄2两,桃仁20枚,麼虫20枚(熬去足)。

【服法与禁忌】上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合顿服之,新(干)血下为豚肝。

【经方方论】下瘀血汤中大黄,活血逐瘀,荡血下行;桃仁破血化瘀;麼虫攻遂瘀血,三者合力,破血之力峻猛,炼蜜为丸,缓其性,酒煎引人血分。如血瘀引起的经水迟滞,瘀而不爽,亦可用本方治疗。为新血(改为干血)下如猪肝,乃血行瘀散之征,其病可愈。

【经方新用】

(1)下瘀血汤配水蛭10克,莪术15克,鳖甲30克,山慈姑10克,桂枝15克,丹皮12克,治疗子宫肌瘤。

(2)下瘀血汤配莪术18克,川芎15克,元胡15克,灵脂12克,制草乌9克,治疗子宫内膜异位症。

(一)内科疾病

1.血管性头痛

【案例】某男,30岁,农民。前额疼痛年余,曾服川芎茶调散、选奇汤、芎芷石膏汤等方,仍不时举发,20日前额部出现刺痛,牵引右侧头角(头角发际处),印堂、右阳白、头维穴压痛明显,口渴,大便燥结2~3日1次。舌质红,边紫暗,苔黄燥,脉沉数有力。证属阳明积热,上攻于头,痛久不止,瘀热窒络。治宜攻泄胃火,逐瘀通络。用下瘀血汤加味,处方:大黄、桃仁、白菊花各9g,蜇虫6g,丹参12g。

二诊:服4剂后,大便稀泻2次,额头痛止,有时觉额部热胀,口微渴,舌红边略暗,苔黄,脉滑数。为胃火势减,瘀未全消,治宜清宣胃火,活血通络。处方:生石膏15g,谷精草、丹参各12g,白菊花9g,红花4.5g,丝瓜络6g,甘草2g,服5剂后病愈[彭述宪.吉下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志,1991,(2):20]。

【按语】本例为阳明胃经炽热,随经上攻于头,则额部作痛,病邪久羁,热瘀络阻。用下瘀血汤,既可下胃腑实热,又司破血逐瘀,加丹参活血疏络,菊花清利头目。进4剂,而痈蠲除。尚有余邪羁留,以清宣胃经风火,活血通络而收功。

2.肋间神经痛

【案例】某女,34岁,农民。患者多年来情怀忧郁,始觉右胁胀痛,经多方面检查,未见异常,曾服柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤、一贯煎等方无效。近2个月来,右胁刺痛,上牵胸部,下引小腹,心烦易怒,口苦,大便干结,小便黄。舌红边暗,苔黄,脉弦涩。证属胁痛日久,气血窒塞。治宜逐瘀通络,疏肝宣郁。用下瘀血汤加味,处方:大黄6g,桃仁、蜇虫、金铃子、郁金各9g。

二诊:服5剂后右胁痛止,有时窒塞胀闷,脘满纳差,口稍苦,小便黄,舌红,边略暗,脉小弦。证属瘀热末尽,脾胃不健。治宜疏肝通络,清热和胃。处方:金铃子、归尾、夏枯草、扁豆、麦芽、丹参各9g,丝瓜络6g,甘草2g,服7剂后诸症消失[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志,1991,(2):20]。

【按语】本例乃肝郁胁痛日久,血随气凝,留着肝络,瘀积化热,5非一般疏肝活血之剂所能奏效。用下瘀血汤攻逐瘀血,加金铃子疏肝泄火,郁金宣郁活血。继以疏肝通络,和中健胃,调理而愈。,戴则部 部主)3.痹症【案例】某男,44岁,农民。素罹膝关节痛,间常发作,20日前上山挖土,不慎跌仆,后觉右膝关节疼痛,用正骨水揉之,痛略减。10日后右膝关节肿痛,重着难移,投以白虎加桂枝汤、独活寄生汤、身痛逐瘀汤,痛反加剧,昼夜刺痛,局部灼热暗红,不可近按,屈伸艰难,心烦口渴,大便燥结,小便短黄。舌红边暗,苔黄厚少津,脉弦数。证属风湿夹瘀,痹阻膝络,蕴结化火。治宜破血逐瘀,泄火通络,用下瘀血汤加减。处方:熟大黄6g,桃仁、蜇虫、白薇各9g,忍冬藤、桑枝、九节茶各15g。

二诊:进5剂,其痛显减,仅有微肿,能缓步慢行,大便通畅,小便黄,舌边略暗,苔黄,脉弦滑稍数。乃瘀热未尽,经脉欠利,继以活血行瘀,清热通络。处方:当归、丹参各12g,服8剂而痛止肿消[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志,1991,(2):20]。

【按语】本例乃素患湿热痹痛,挫伤后瘀积,瘀与湿热相合,痹阻经络作痛,加之服温燥药,因而化火。用下瘀血汤,破瘀泄火;加白薇清火凉血;忍冬藤、桑枝、九节茶,清热通络。后以行瘀清热,舒筋通络,而肿痛蠲除。

(二)外伤科疾病

1.下肢深部静脉栓

雪通【案例】某男,42岁。患者半月前于某军医院做阴茎癌术后,出现右下肢水肿,先自足跗渐上至股根,数日肿如瓦罐,不能屈伸,该院诊为下肢深部静脉栓塞。给以青霉素肌内注射,静脉点滴低分子右旋糖酐、丹参注射液,用药旬日,肿势有增无减,病情笃重,建议配合中医治疗。诊见:形体肥胖,面红神躁,右下肢肿甚,表皮坚满色暗,伴心烦不安,大便燥结,小便黄赤,(舌边尖红燥,苔黑而干,脉弦有力。证属血瘀阻络,肝火亢盛,治以活血破瘀,佐以清肝泻火。方用下瘀血汤合龙胆泻肝汤化裁,处方:蜇虫20g(研冲),生大黄、桃仁、胆草、栀子、黄芩各15g,当归30g,赤芍、柴胡、甘草各10g,日1剂,水煎服。

自二诊:服3剂后,大便下,烦躁大减,水肿渐退,舌苔由黑转黄。遂于上方大黄改为酒炒,当归改为15g,连服6剂,下肢水肿去,活动如常[张衍德.下瘀血汤治疗下肢深部静脉栓塞.四川中医,1991,(5):45]。

【按语】第下瘀血汤系《金匮要略·妇人产后方》为妇人产后腹痛,腹中有干血着脐下而设,症见小腹疼痛如刺,拒按。治以攻逐瘀血,亦治因瘀血停积而致的经水不利之症。方中大黄荡逐瘀血,桃仁润燥活血化瘀,?虫逐瘀破结,三药相合,破血之力颇猛。本例为瘀血阻滞经脉,血流被阻,水滞肢内,虽症见水肿,治当破血攻瘀。以其肝火亢盛,故破血兼清泻肝火。

2.腰肌扭伤

【案例】某男,34岁,工人。1个月前因负重物,扭伤腰部,疼痛难忍,服跌打丸,其痛减轻,20日后腰脊刺痛,牵引两侧,不能俯仰,转侧艰难。服桃红四物加三七、苏木无效,服云南白药3日痛仍未减。3~4腰椎不可重按,大便结,小便黄,舌边紫暗,苔黄,脉弦数间指。证属瘀热积滞,窒塞腰络。治宜攻逐瘀热,理伤通络。用下瘀血汤加味,处方:大黄(酒炒)6g,桃仁、蜇虫各9g,续断、泽兰各12g。二诊:服5剂,疼痛消失[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志,1991,(2):20]。

【按语】本例为腰部受伤,瘀血凝结未日久化热,窒塞经络。用下瘀血汤攻其瘀热,大黄酒炒,破瘀之力更著,加泽兰破血理伤,续断舒筋活络,使瘀热消,脉络通,腰痛遂愈。

(三)妇产科疾病

产后衄血

【案例】某女,25岁。产后5日,全身广泛出血,住某医院治疗,经用抗生素、止血剂、输血等措施,兼服中药而罔效。询其病史,家属告知因临产时恐其体虚,曾进服西洋参15g,翌日又进食鸡酒半碗,继而身热,延医治疗诊为“外感发热”,投以退热剂(药名不详),遂作自汗出,继则吐、衄血。诊见:面色苍白,吐血、鼻衄,全身皮肤见块状紫癜,眼眶、指甲均呈紫色,精神萎靡,气短声低,唇口千燥而不喜饮,心烦不安,纳呆,小腹胀满,按之刺痛,大便数日不行,小便短少,恶露稀少。舌红,少苔,脉微涩。血常规:血红蛋白20g/L,红细胞2.16x10”/L,白细胞3.8×10'/L,中性粒细胞占56%,淋巴细胞占38%,嗜酸性粒细胞占6%,血小板40x10'/L。证属瘀血内阻,误用补塞,瘀阻化热,前医用退热之品,汗出伤阴,热炽化火,迫血妄行而成吐、衄。其证危笃!当投下瘀血汤以釜底抽薪。处方:蜇虫6g,桃仁10g,大黄15g。3味共研末,加白蜜25g,煎分4次服。

二诊:药后大便2次,吐、衄减轻,恶露未通,此时孰进孰退颇难抉择。悟“失之毫厘,差之千里”,知方对证,惟大黄用量过于?虫、桃仁,故守方行药量增减,处方:蜇虫、大黄各10g,桃仁15g,白蜜30g,煎分4次服。药后恶露渐通,排出紫色血块甚多,吐衄、身热等症若失。继以调养心脾月余而康,复查血常规正常[林上卿.下瘀血汤临床运用举隅.新中医,1986,(6):47]。

【按语】本例证在瘀阻化热,复误进补品而致。辨证可抓住此三项:①下腹胀满,按之刺痛,乃干血著脐下。②产后误补,恶露留滞,瘀阻化热,迫血妄行。③眼眶、指甲色紫,脉涩。虽然外观呈现虚象,然必急攻邪血方得正安,不可从虚论治。诚如经云:“扬汤止沸,不如釜底抽薪”,故前医以抗菌、输血及补虚扶正、凉血止血之法,用西洋参、益母草、生地、赤芍、田三七等而无效,就因为未能抓住其主要矛盾之所在。本例投下瘀血汤而获效的奥妙,在于其加减法。下瘀血汤方中,?虫善破干血,桃仁去旧生新;大黄攻结散坚,泻下燥热,搜瘀荡浊之力甚疾;蜂蜜润下和药,酒能行药通血。由于本例出血严重而删去酒之辛温,重用蜜汁以润下,投以汤剂而不用丸,取其汤者荡涤效疾之意。前两剂服后,大便下,恶血不止,是各药用量欠妥的缘故,故二诊减大黄为10g,增虫和桃仁的用量,而获全效。

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