医案

《曹仁伯医案论》

卫道观,前头鸣,右盛,头为天谷藏神者也。面无精彩,头苦常鸣,岂非天谷内虚,神色无华乎?然头鸣右盛,痰火必多,不得不兼顾之。

用:大熟地、天冬、党参(三味煮膏)、制于术、黄芪、龙眼肉、炙草、茯苓、远志肉、石决明、枣仁、木香、半夏、橘红、阿胶、竹茹、甘菊,为末糊丸,三钱,盐汤下。

按:曹仁伯(1767~1834年) ,其日本弟子记录其心法写成《琉球百问》;不论医案,还是答疑,皆可择取。头鸣右重,责为痰火。

《程杏轩医案》

庆敬斋方伯耳鸣,《内经》言“肾气通于耳”,故人至中年以后,肾气渐衰,每多耳鸣之患。喻氏论之甚晰。然不独肝肾之阴气上逆,必兼挟有内风乘虚上升。夫风善入孔窍,试观帘栊稍疏,风即透入。

人之清窍,本属空虚,是以外感风邪,其息即鸣。韩昌黎云∶草木之无声,风挠之鸣。水之无声,风荡之鸣。

凡物之鸣,由于不得其平。人身之阴失其平,阳失其秘,化风盘旋,上干清窍之声,昼夜不息,其义亦然。议与潜阳熄风,静以制动之治。

安波按∶耳为肾之主窍,心胆寄附,是以体虚失聪,心肾同责。案内帘栊稍疏,风即透入之句,真是精议卓识。

按:程杏轩与曹仁伯是同一时代医家,此案虽没出现药味处方,但滋水涵木、柔养填补之旨甚是分明。以意猜度,基本上应是曹师方中,去黄芪、木香、半夏、橘红,加牡蛎之类。

《临证指南医案》

某,温邪上郁。耳鸣右胀。(风温上郁)薄荷、马勃、桔梗、连翘、杏仁、通草。

某(二二),先起咳嗽,继而耳鸣胀痛。延绵百日不愈。此体质阴亏。触入风温。未经清理。外因伤及阴分。少阳相火陡起。故入暮厥痛愈剧。当先清降,再议育阴。苦丁茶、鲜菊叶、金银花、生绿豆皮、川贝母、鲜荷叶梗、益元散。

某女,风温发热。左耳后肿痛。干荷叶、苦丁茶、马勃、连翘、杏仁、黑栀皮。

毕(三三),壮年脉来小促数,自春月风温咳嗽,继以两耳失聪。据述苦降滋阴不效,是不明虚实经络矣。内经以春病在头。膏粱之质,浓味酒醴助上痰火。

固非治肾治肝可效:每晚卧时,服茶调散一钱。又:鲜荷叶汁、羚羊角、石膏末、连翘、元参、鲜菊叶、牛蒡子,午服。又:照前方去牛蒡菊叶,加鲜生地鲜银花。

叶,火风侵窍,耳聋:连翘、薄荷、甘菊、淡黄芩、苦丁茶、黑山栀。

顾(二二),暑邪窍闭,耳失聪(暑):鲜荷叶、鲜菊花叶、苦丁茶、夏枯草、蔓荆子、连翘、淡黄芩。

黑山栀某(十八),左耳痛。舌白,脉数。体质阴虚,挟受暑风,上焦气热。宜用辛凉轻药:鲜菊叶、苦丁茶、黑山栀、飞滑石、连翘、淡竹叶。

某(二五),暑热上郁耳,作胀,咳呛。当清气热:杏仁、连翘壳、淡竹叶、川贝、白沙参、六一散。

宓,头重,耳胀,目微赤。少阳相火上郁。以辛凉清解上焦:(胆火上郁)连翘、羚羊角、薄荷梗、丹皮、牛蒡子、桑叶。

某,风木之郁,耳胀欲闭:连翘、羚羊角、薄荷梗、苦丁茶、夏枯草花、黑山栀皮、小生香附。

倪(十三),因大声喊叫,致右耳失聪。想外触惊气,内应肝胆,胆脉络耳,震动其火风之威,亦能郁而阻窍,治在少阳。忌食腥浊:青蒿叶、青菊叶、薄荷梗、连翘、鲜荷叶汁、苦丁茶。

汪,耳聋咳嗽,形体日瘦。男子真阴未充,虚阳易升乘窍。书云“胆络脉附耳”,先议清少阳郁热,以左耳为甚故也:桑叶、丹皮、连翘、黑山栀、青蒿汁、象贝母。

丁,肾开窍于耳,心亦寄窍于耳。心肾两亏,肝阳亢逆,故阴精走泄,阳不内根据,是以耳鸣时闭。但病在心肾。其原实由于郁,郁则肝阳独亢,令胆火上炎。

清晨服丸药以补心肾,午服汤药以清少阳,以胆经亦络于耳也。

(郁伤心肾,胆火上炎):水煮熟地(四两)、麦冬(一两半)、龟版(二两)、牡蛎(一两半)、白芍(一两半)、北味(一两)、建莲(一两半)、磁石(一两)、茯神(一两半)、沉香(五钱)、辰砂(五钱为衣)。

煎方:夏枯草(二钱)、丹皮(一钱)、生地(三钱)、山栀(一钱)、女贞子(三钱)、赤苓(一钱半)、生甘草(四分)。

姚(三十),气闭耳鸣。(气闭):鲜荷叶、杏仁、浓朴、广皮、木通、连翘、苦丁茶、防己。

金(三八),下虚,耳鸣失聪。(肾虚):磁石六味去萸,加川斛、龟甲、远志。

王,肾窍开耳,胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪治在肾,邪干窍闭治在胆,乃定例也。今年已六旬,脉形细数,是皆肾阴久亏,肝阳内风上旋蒙窍。五行有声,多动真气火风,然非苦寒直降可效。

填阴重镇,滋水制木,佐以咸味入阴,酸以和阳,药理当如是议:熟地、龟版、锁阳、牛膝、远志、茯神、磁石、秋石、萸肉、五味。

某,八十耳聋,乃理之常,盖老人虽健,下元已怯。是下虚上实,清窍不主流畅。惟固补下焦,使阴火得以潜伏:磁石六味,加龟甲、五味、远志。

医论:肾开窍于耳,心亦寄窍于耳,胆络脉附于耳。体虚失聪,治在心肾;邪干窍闭,治在胆经。

盖耳为清空之窍,清阳交会流行之所,一受风热火郁之邪,与水衰火实,肾虚气厥者,皆能失聪。

故先生治法,不越乎通阳镇阴、益肾补心清胆等法,使清静灵明之气,上走空窍,而听斯聪矣。

如温邪暑热火风侵窍而为耳聋痛胀者,用连翘、山栀、薄荷、竹叶、滑石、银花,轻可去实之法,轻清泄降为主;

如少阳相火上郁,耳聋、胀者,用鲜荷叶、苦丁茶、青菊叶、夏枯草、蔓荆子、黑山栀、羚羊角、丹皮,辛凉味薄之药,清少阳郁热,兼清气热为主;如心肾两亏,肝阳亢逆,与内风上旋蒙窍而为耳鸣暴聋者。

用:熟地、磁石、龟甲、沉香、二冬、牛膝、锁阳、秋石、山萸、白芍,味浓质重之药,壮水制阳,填阴镇逆,佐以酸味入阴、咸以和阳为主。

徐评:耳聋之法多端,然大段不过清上镇下二条。案中方极稳当。至于外治之法及虚寒等症,则不可不知也。

总按:叶天士(1666-1745年),行医时代全是火燥大环境,《温热论》中说“温热上受”、医案医论中说“地热如炉”,此处医案前面数案都是责风温、温邪上干清窍,治用辛凉、凉散风温;后面数案都是滋填肾阴为主。

数位医家用药大旨基本上类似,评论中已尽述其旨。知医者一眼即能看出:至少绝不用温补脾肾、祛寒湿的力量为主!业医者,宜慎思之。

作者:王东海

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