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《金匮要略》

【原文用法与原方用量】肠痈者,少腹肿痞[1],按之即痛如淋[2],小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。(金匮肠痈:4)大黄牡丹汤方大黄四两牡丹一两桃仁五十枚瓜子半升芒硝三合

上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓,当下血。

注释:

[1]肿痞:肠痈已成,形肿于外,痞满于内。

[2]按之即痛如淋:指肿痞之处,按压疼痛,并牵引至前阴,呈淋痛样感觉。

【功效配伍】大黄牡丹汤荡热逐瘀攻下。方中大黄、芒硝荡涤实热,逐瘀润结,开通壅滞,以畅下行之路;牡丹皮、桃仁凉血、活血、逐瘀,此二味与大黄相伍,可增强活血逐瘀解毒之力;瓜子(即冬瓜仁)化浊利湿,排脓消痈。诸药合用,具有荡热解毒利湿、活血逐瘀消痈、通腑泻实攻下之功,能使肠道热毒瘀血从大便而下。根据方后“顿服之,有脓当下;如无脓,当下血”,故对肠痈化脓者,亦可酌情应用本方。本方将通里攻下之大黄、芒硝,与活血逐瘀的牡丹皮、桃仁组合应用,故荡热逐瘀之功甚著。

上五味药,水煮去滓,再人芒硝煎沸,一次服下。

【方证论治辨析】大黄牡丹汤治肠痈,实热瘀滞证。症见少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,恶寒,自汗出,脉迟紧。

肠痈为热毒内聚,正邪交争,营血瘀结肠中,经脉气血不通。《灵枢·上膈》云:“喜怒不适,食饮不节,寒温不时,则寒汁流于肠中…积聚以留,留则痈成。”肠痈发生,可由情志不遂,饮食失调,或感受寒温之邪,而化热化火聚合成热毒。热毒初入肠中,局部气血瘀滞,故少腹肿痞,按之疼痛加剧,并向前阴放射,呈淋痛样。因非膀胱病变,故小便自调。热毒与正气交争,营郁卫阻,故时时发热,恶寒,汗出。脉迟紧有力,为热伏血瘀,气血运行迟滞,也是未成脓的象征。治用大黄牡丹汤荡热逐瘀攻下。若脓已形成,则脉见洪数,当慎用攻下之法。

【医案举例】(1)张谷才医案:江某,女,46岁。患急性阑尾炎几天, 右下腹可扪及一包块, 约5cmx5cm, 边缘清楚, 发热口渴,体温38℃,腹痛拒按,大便秘结,舌红苔黄,脉来滑数,瘀热内蕴不解,气滞血凝,形成肠痈。治当清热解毒,活血化瘀。大黄牡丹汤加味:生大黄10g,牡丹皮10g,桃仁10g,冬瓜仁10g,玄明粉10g(冲),红花30g,乳香6g,没药6g,蒲公英15g,败酱草15g。

服药2剂,大便3次,发热已退,腹满减轻,瘀热消退。原方去玄明粉、红花,加薏苡仁15g、赤芍10g。服药4剂,发热已除,腹痛已解,包块已消,病已瘥,治以养血活血方,调理出院。[张谷才.从《金匮》方来谈瘀血证治.辽宁中医杂志,1980,(7):3.]

(2)冉雪峰医案:成某,腹部右下侧痛,在某医学院附属医院诊察,断为阑尾炎,须行手术,并云已化脓,此时行手术已嫌晚,尚带有几分危险。成惧,请余往诊。见其少腹右侧肿硬、拒按、疼痛殊甚,右腿屈不能伸,乍寒乍热,手足濈然汗出,已五六日不寐,不能食,神形俱困,脉滑数劲急,此系肠痈,拟《千金》苇茎汤、《金匮》大黄牡丹汤合裁加减。方用:鲜苇茎半斤(煮水去滓煎药),薏苡仁五钱,瓜瓣六钱,桃仁、土贝母、牡丹皮各三钱,大黄一钱,蒲公英、土茯苓各四钱,没药一钱五分。

服2剂后,痛略减缓。复诊,去土茯苓加郁李仁四钱,得大便2次,秽浊中微杂血液,痛锐减,身热退,足腿能自伸屈,勉进稀粥、牛乳。再诊,前方去大黄、郁李仁,仍加入土茯苓四钱,又3剂,痛止,腰伸能起坐。后以养血调气,和中安中,半补半疏,缓调收功。初诊时,痛剧脉旺,知其化脓不甚,苟果化脓甚,则脉必反弱,痛必反缓,故注重活血消瘀,软坚散结,幸而获愈。[冉雪峰.冉雪峰医案.北京:人民卫生出版社,2006:48.]

3.急性重症胰腺炎沈某,男,36岁。因进食辛辣油腻食物和饮酒后突发中上腹剧痛,呈阵发性加重1天,伴呕吐5小时,人当地某医院诊治。人院时呈痛苦面容,强迫体位,全腹压痛,伴肌紧张和反跳痛,移动性浊音(+) , 肠鸣音消失。尿淀粉酶2600U/L, WBC 17.3×10'/L, N 0.81, B超诊断为:急性重症胰腺炎。经西医禁食,腹部体征无明显改善,病人出现反复高热,便秘。CT示:胰腺坏死,腹腔大量积液。因对症处理效差,于1997年11月21日请中医会诊。查面红,目微赤,呼吸气粗,咳吐大量黄痰,T39.2℃,腹隆起,扪之紧绷感,脉沉弦数,苔焦黄燥。方用大黄牡丹汤加味:生大黄10g(后下),丹皮15g,桃仁20g,芒硝12g(冲),冬瓜子30g,败酱草30g。每日1剂,浓煎,分3次,每次40ml,经胃管注入。对症处理的西药继用。药进1剂后,泻下臭秽大便数次,诉腹痛、腹胀稍减轻,T37.5℃。效不更方,再进6剂后,腹痛明显减轻,咳嗽缓解,痰量减少,呼吸顺畅,大便日2次,剑突下及左上腹压痛仍较明显,轻度肌紧张,无反跳痛,脉沉弦,舌红,苔黄微厚。三诊嘱不再禁食,改为清流食,原方大黄易为6g,浓煎,日3次,每次60ml,口服。再进12剂后,诉腹胀基本消失,咳嗽亦除,呼吸平畅,进食清流饮食无不适,大便日1次,腹部体征消失,移动性浊音(-),舌脉平,复查尿淀粉酶125U/L,CT显示“腹腔积液消失,胰腺形态可见”。以西药继续巩固治疗半个月,痊愈出院。[钟亮,等.大黄牡丹汤治疗急性重症胰腺炎体会.国医论坛,2000,15(1):11-12]。

4.足发背马某,78岁,因股骨颈骨折卧床半年余。10天前,右足背红热肿痛,经静滴青霉素、先锋等抗生素,5日不减。诊时见:右足背红热肿痛,边界不清,抚之灼手,形寒身热,人暮为重,大便4日未行,小便溲黄,舌红苔黄腻,脉数。辨证为内热蕴结,夹湿下注足背。以大黄牡丹汤加味:大黄6g,桃仁10g,冬瓜仁10g,丹皮10g,陈皮6g,牛膝10g,车前15g。2剂后症状减轻。续服上方4剂,肿痛消止。[尉中民,等.金匮方歌括白话解(第

二版).北京:人民卫生出版社,2006:389]。

:5.急性盆腔炎张氏报道以大黄牡丹汤为基本方,临床随症加减,治疗急性盆腔炎60例,收到满意效果。组成:大黄9g,桃仁12g,冬瓜仁30g,丹皮10g,芒硝15g。加减:急性盆腔炎发热期,白细胞数增高,血沉加快,加清热解毒药,如蒲公英、败酱草、连翘、金银花等;热退,下腹疼痛和急性盆腔炎包块,加活血化瘀解毒,行气散结消肿药,如生蒲黄、五灵脂、丹参、元胡;输卵管盆腔积液,加瞿麦、薏苡仁、制乳没等。

典型病例:刘某,女,32岁,农民。1997年3月5日就诊。1周前因不完全流产行清宫术,术后第2天发热39℃,自服退热药热势不减,小腹疼痛,遂来院就诊。主诉:小腹胀痛,带下黄稠如脓,肛门重坠,欲便不得,舌质红,苔黄腻,脉滑数。妇科检查:宫颈举痛,宫体及双侧附件压痛明显;化验血常规示:WBC 13.8×10'/L, N 0.74, L 0.26;B超提示:双侧输卵管壁增厚,后穹窿积液。证属热毒内侵,湿热瘀结,气血失和。用大黄牡丹汤加败酱草15g,蒲公英15g,连翘15g,川楝子9g,金银花15g。2付药后,大便通畅,热退痛减,继服3剂后,带下色、质正常,上方去大黄、芒硝继服3剂,诸症悉除。[张丽娜.大黄牡丹汤治疗急性盆腔炎.中医研究,1999,12(3):50].36.急性重症胆系感染邹某,50岁,反复剑突下及右胁肋部疼痛3年,加剧伴恶寒,呕吐3天。诊见:目黄,尿黄,右胁肋痛拒按,舌质红苔黄腻,脉弦濡数。血常规示:WBC 1.5×10'/L, NO.45, LO.15, 肝胆B超显示, 胆囊壁增粗毛糙,胆囊内减多个大小不等的强光团。诊断为:胆石症并发急性胆囊炎。中医辨证为肝胆湿热。急投大黄牡丹汤加减:生大黄25g,桃仁10g,茵陈30g,柴胡15g,黄芩20g,甘草5g,3剂后热退痛止,守上方3剂疸除,后手术做胆囊取石痊愈。[罗忠福.大黄牡丹汤新用.光明中医,1999,14(1):46]。

7.产后腹痛马某某,女,25岁,农民。1977年1月13日诊:产后第16天。近2日来身热,右少腹疼痛难忍,恶露色白,无瘀块,大便2日未解,脉数而涩,苔略黄腻,边有瘀斑,此为瘀热互结下焦,治宜清热化瘀通腑,拟大黄牡丹汤化裁。

方用:生大黄4.5g(后下),赤芍9g,丹皮9g,冬瓜子12g,生薏苡仁12g,红藤15g,当归9g,红花4.5g,元胡9g,山楂炭4.5g。2剂。

患者服药后大便得解,身热腹痛皆y。(连建伟医案)。

按产妇突发身热腹痛,以其恶露未净,大便不通,脉数而涩,苔略黄腻,边有瘀斑,断为瘀热互结下焦,故以大黄牡丹汤加减清热下瘀。[何任,张志民,连建伟.金匮方百家医案评议.杭州:浙江科学技术出版社,1991:347]。

8.丹毒、杨某,女,36岁,因左下肢红肿热痛6天,诊断为丹毒而收人院。起病时左足背肿痛,疼痛甚,曾静脉注射青霉素,肌内注射链霉素等无

效。就诊时见左小腿皮色鲜红,浮肿,按之没指,痛甚拒按,局部灼热,左踝关节肿痛,活动受限,便结,小便黄,舌质红苔薄黄,脉弦紧。患者体胖多痰湿,嗜辛辣。辨证属湿热瘀滞。治以清热燥湿,破瘀化滞。以大黄牡丹汤加减:大黄、桃仁、黄芩、黄柏、栀子、莪术、防风各10g,丹皮、白芷、紫花地丁、赤芍各15g,内服与药渣煎汁浸洗患处。用药5天后,行走自如而出院。[齐松林.大黄牡丹汤的临床应用.湖南中医药导报,1997,3(2):97-98]。

9.疮疖张氏报道用大黄牡丹汤加味治疗疮疖。大黄12g,桃仁15g,冬瓜仁12g,银花15g,菊花15g,蝉蜕12g,甘草10g,丹皮15g,赤芍15g。内服配合药渣再煎外洗患处。治疗临床病例56例,疮疖全部消退45.例,消退面积80%的10例,基本消退1例。

典型病例:吴某,男,30岁,1995年8月3日就诊。近3天来,全身出现大小不等疮疖16个,大如急卵,小如粟米,红肿掀热,痛痒俱作,四肢尤甚,伴有心烦胸闷,倦怠,纳少口渴,面赤,低热,舌质红,舌苔黄厚,脉浮弦数。曾于村卫生室服复方新诺明、碳酸氢钠、泼尼松等,痛痒减轻但病灶未见减少反而有增大之象,故来本院就诊。中医辨证:此乃属暑热季节、热毒蕴蒸之疮疖,投以大黄牡丹汤加减:大黄12g,丹皮、桃仁各15g,冬瓜仁12g,赤芍、银花、菊花各15g,蝉蜕12g,甘草10g,每日1剂,分3次内服;药渣煎汤外洗患处,1日3次,给药4剂。粟米样丘疹消,较大疮肿亦平塌,低热退,余症减,舌质红,舌苔薄黄,脉浮弦。遵上方又服3剂,疮疖尽消,余症尽除。[张小燕.大黄牡丹汤治疗疮疖56例.实用中医药杂志,1998,14(12):9]。

10.慢性咽炎任氏报道对于日久难愈的咽炎,辨证属瘀热者,运用大黄牡丹汤加减治疗,疗效显著。基本方以大黄牡丹汤去芒硝加当归、川芎。痰黏不易咯出者,加天花粉;咽痒甚者,加苦参、连翘、桔梗;咽干者加玄参、麦冬、生地;自觉咽中有物,不碍吞咽者加旋覆花、苏梗、半夏、厚朴;咽痛明显者加牛蒡子、板蓝根、马勃;淋巴滤泡增加者加香附、赤芍;伴声音嘶哑者加蝉蜕。[任健.大黄牡丹汤治疗慢性咽炎.中医药研究,1999,15(4):33]。

【临证提要】本方是治疗急性阑尾炎的专方,肠痈未成脓、轻度化脓及阑尾周围脓肿,不论老幼、妊娠期,均可应用。另外,亦常用于肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等辨证属湿热瘀滞者。作

本方适用于肠痈脓未成者,若脓已成,不宜用之,当用薏苡附子败酱散。

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