医案

高血压属多发病、常见病,可引发心、脑、肾等多种并发症。西医对此病的控制,快速而有效,但多是治标,且需终生服药,中医对此病有明显优势。但如何将高血压与中医理论体系挂起钩来,我们主要是通过高血压头晕、头痛等常见症来辨。头晕头痛原因甚多,郁火乃其一也。所以清透郁火,亦为治疗高血压的一项重要法则。

寒邪痹阻,热郁化风

李某,男,44岁。2007年8月31日初诊:高血压已四年,原为150/105mmHg。服卡托普利6片/日。即刻血压140/90mmHg,血糖6.3mmol/L。每日饮白酒1.5斤。无何明显不适。脉沉弦劲拘滞而数。舌绛,苔少。

证属:寒邪凝痹,热郁化风。

法当:散寒清热,息风解痉。

方宗:防风通圣散加减。

麻黄7g,荆芥6g,炒枳壳9g,赤芍12g,连翘15g,桔梗10g,川芎8g,丹参18g,石膏30g,黄芩9g,川军6g,栀子10g,怀牛膝15g,全虫12g,蜈蚣15条,僵蚕15g,蝉蜕8g,地龙15g,生姜8片。

3剂,水煎服。嘱停降压药,加辅汗三法,取汗。

2007年9月30日:服药二次,汗已透。现无何不适。血压130/90 mmHg。脉寸弱,阴脉弦迟减。舌尚绛。

证属:阳虚,饮邪上干。

法宜:温阳化饮,息风解痉。

炮附子15g,茯苓15g,白术12g,白芍10g,半夏12g,生芪15g,升麻6g,全虫10g,蜈蚣15条,天麻15g。10剂,水煎服。

〔按〕脉沉拘滞,乃寒凝之象;弦且劲,乃肝风内旋;沉而数且舌绛,为热郁使然,故诊为寒邪凝痹,热郁化风。法予散寒清热,息风解痉,在停用降压药情况下,血压并未反弹,反略降低。可见,汗法对高血压病,并非禁忌。当然,不可能一汗而愈,待寒祛后,再观其脉证,知犯何逆,随证治之。

寒束热郁

陈某,女,46岁。2003年4月22日初诊:患高血压已五六年,血压波动在140~220/105~110mmHg之间,服卡托普利、尼莫地平、复方降压片。头眩晕欲仆,心中空悬,心烦意乱,腰酸痛,难以站立。脉沉弦紧滞兼小滑数。舌暗红苔少。面色暗红。即刻血压150/100mmHg。

证属:寒束热郁,血行不畅。法宜:散寒透热,佐以活血。

方宗:防风通圣散加减。

麻黄6g,桂枝9g,荆芥7g,防风8g,僵蚕12g,蝉蜕7g,赤芍12g,地龙15g,石膏20g,黄芩9g,栀子9g,大黄5g,连翘12g,薄荷6g。3剂,水煎服,一日三服。啜粥,温服取汗。

2003年4月25日:药后汗出且利,周身舒坦,上症皆减。脉沉滑欠畅,舌暗红已轻,苔薄白,面色如前。血压140/90mmHg。

证属:寒束未尽,痰热郁伏。

法宜:清化痰热,兼以透散。

僵蚕12g,蝉蜕7g,防风8g,蒺藜15g,蔓荆子10g,茺蔚子12g,陈皮10g,半夏12g,茯苓15g,胆星10g,菖蒲9g,枳实9g,地龙15g,钩藤15g,怀牛膝12g。

2003年5月23日:上方共服27剂,除腰尚痛外,其他症状已不著。血压维持在130/90mmHg,原有的降压药未停亦未减。上方加炒杜仲15g,继服10剂。

〔按〕依脉沉弦紧滞,诊为寒凝,患者无恶寒发热、无汗,身痛等症,知此寒未在肌表,而是寒凝于里,且紧滞有力,当属寒实凝痹。脉沉小滑数,乃热邪郁伏之象。热从何来?或为阳气郁而化热;或为寒未解,伏郁之寒邪已然化热,总而言之,内有热邪郁伏。

脉滞与滑,乃相互对立之脉,何以能并见?寒阻,气血收引凝泣,气血不得畅达以鼓荡血脉,故脉沉弦紧滞;但又有火热内郁,热乃阳邪,主升、主动,热被寒束于内,必不肯宁静,奔冲激荡,故脉滑数。正如《医家心法》所云:“拂郁之脉,大抵多弦涩迟滞,其来也必不能缓,其去也必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。”《寒温条辨》亦云:“温病脉沉涩而小急,此伏热之毒,滞于少阴,断不可误为虚寒。”沉弦紧滞,与沉小滑数之脉确可并见,并不抵牾,恰恰反映了寒凝热郁之病机。

既有寒闭热郁,自当散寒清热,方选防风通圣,发汗泄热。药后汗利并作,邪势挫而周身舒坦,血压随之下降。这再一次证明,汗法是治疗高血压的一大法门。

汗后寒挫,病转痰热,故清热化痰佐以宣透。此例降压之西药一直未停,并未治愈,只能说有效而已。

肝经郁火化风

赵某,女,69岁。2004年9月17日初诊:血压高已六七年。头晕,恶心,视物模糊,急躁,小腹凉,四肢凉,转筋,食、眠、便可。

服硝苯地平、异山梨酯(消心痛)、复方降压片、罗布麻,皆每日3粒。血压控制在140/70mmHg。脉沉弦躁数,舌红苔少。

证属:肝经郁火。

法宜:清透肝经郁火。

方宗:升降散合四逆散加味。

僵蚕12g,蝉蜕6g,姜黄12g,川军4g,连翘15g,栀子9g,丹皮12g,柴胡7g,枳实8g,白芍10g,炙甘草6g,钩藤15g,天麻15g。

嘱:停西药。

2004年10月18日:上方加减,共服28剂,症已不著。血压135/70mmHg。

脉弦滑数,躁数之象已除。舌尚可。

证属:风痰。法宜:清热化痰息风。方宗:天麻钩藤饮合黄连温胆汤化裁。

天麻15g,钩藤15g,生石决明30g,黄芩9g,栀子10g,川牛膝12g,瓜蒌18g,胆星12g,竹茹7g,天竺黄12g,枳实8g,菖蒲8g,僵蚕12g,桑叶9g,菊花7g,水红花子12g。14剂,水煎服。

〔按〕脉沉弦,是肝气郁结;躁数是火郁于内,故本案诊为肝经郁火。郁火上攻而头晕、视物模糊,肝火犯胃而恶心,扰心而急躁,走窜于筋而转筋,火郁于内而腹凉、肢冷。诸症皆可以肝火而得到合理解释,则肝经郁火之诊断无疑。方予升降散透达郁热,四逆散疏达肝郁,佐以天麻、钩藤息风解痉。在停降压药的情况下,血压并未反弹。

二诊脉已不沉,示气机已畅;脉转弦滑数,滑数为痰热,弦主风。痰热何来?缘热郁于内,可烁液成痰,痰热而生风,故二诊改清热涤痰息风。

脉未和缓,自行中止治疗,虽有感轻,恐难巩固。息风解痉药中未用全蝎、蜈蚣,非不当用,而是虑其经济负担。

郁火生风

孟某,男,42岁。2006年9月8日初诊:高血压一年,服苯磺酸氨氯地平等降压药,控制在140-150/100-110mmHg左右,即刻测140/110mmHg。

头懵面胀,目花,胸闷,右臂时麻,足冷,晨起恶心,大便溏日三次。

脉沉弦滞而数,舌暗红苔白少。

证属:气滞热郁化风。法宜:宣透郁热,息风。方宗:升降散加味。

僵蚕15g,蝉蜕9g,姜黄12g,栀子12g,连翘15g,赤芍12g,葛根15g,桑叶10g,菊花8g,苦丁茶8g,薄荷5g,全蝎10g,蜈蚣10条,钩藤15g,地龙15g。7剂,水煎服,嘱停西药。

2006年9月15日:症减,血压130/90mmHg,脉转沉滑数,舌同上。

上方加胆星10g,竹茹8g,天竺黄12g,黄连8g。

2006年10月14日:上方共服28剂,已无何不适,血压130/90mmHg

脉滑略数,舌略暗红。

上方继服14剂。

〔按〕脉沉弦而滞,乃气机郁结;沉而数,乃火热内郁。郁火上攻而头懵胸痛,阳郁不达而足冷。便溏日三次,因脉为火郁,故此便溏不以脾虚看,乃郁火下迫使然。“火郁发之”,即祛除壅塞,展布气机,透热外达。方取升降散合栀子、连翘、桑叶、薄荷、葛根等,皆为透热而设。蜈蚣、全蝎、地龙、钩藤等,息风解痉。在停降压药后,仍获效。

痰热化风

王某,女,66岁。2006年3月6日初诊:高血压三年,160~170/90~100mmHg,头晕头痛,胸痛背痛,心悸,下肢憋胀疼痛,腰髋酸痛,多梦,咽干。

即刻血压145/95mmHg。血糖8.4mmol/L,心电图:室早。现服硝苯地平。异山梨酯(消心痛)、降糖药等。

脉沉弦滑数。舌嫩红,苔白少。

证属:痰热化风,气郁不舒。法宜:清热化痰,息风解郁。

方宗:小陷胸汤合升降散主之。

黄连10g,半夏10g,瓜蒌18g,枳实8g,僵蚕12g,蝉蜕6g,姜黄10g,丹参18g。

嘱:除降糖药外,其他西药全停。

2006年5月15日:上方共服70剂,曾加胆星10g,天麻15g,全蝎10g,蜈蚣10条。咽尚干,目涩,他症已不著。血压110/70mmHg,脉弦滑,舌可。

上方继服14剂后,停药观察。

〔按〕因脉沉弦滑数,弦主风,滑主痰,数主热,沉主气,故诊为痰热生风,气机郁滞。痰热夹风上扰,则头晕头痛;扰于心而心悸、胸背痛;窜于经络则肢痛胀、腰髋酸。故予清化痰热,息风解郁。历经近三个月的治疗,在停降压药的情况下,血压得以平稳。

痰热何以生风?概经脉之舒缓,必气以煦之,血以濡之。若气或血虚,失于温煦濡养,经脉必拘挛而弦为风,此为肝虚风动;若因邪阻,气机不畅,气血不能温养经脉,亦可脉拘弦而为风。此属实肝风。本案脉实,故为实肝风。

作者:李士懋、田淑霄

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