入门

“必伏其所主,而先其所因。”

《内经》治痿,指出“肺鸣”为肺热叶焦之因,“痿躄”为肺热叶焦之果,说明治病重在整体调节。

故《内经》又提出:“治痿者,独取阳明。”

取阳明有二义:阳明为脏腑之海,生化之源;阳明主润宗筋,宗筋主束骨而利机关。

滋化源则喘鸣止,肺不热而叶不焦,清肃之令下行,以恢复其灌溉之常。胃气强则脏腑受益,华佗云:“胃气壮,则五脏六腑皆壮。”

不仅脏腑之痿因气血充足而病除,即痿躄之痿,亦因宗筋约束得力而振作矣,伏主先因,治痿如此,治诸病皆然。

##概 述

【原文1】

肺者,脏之长也,为心之盖也,有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦,故曰:五脏因肺热叶焦,发为痿躄。(《素问·痿论》)

【名家论述】

张景岳:“脏志不伸,则气郁生火,故喘息有声,发为肺鸣。金脏病失其清肃之化,故热而叶焦……肺主气以行营卫,治阴阳,故五脏之痿,皆因于肺气热,则五脏之阴皆不足,此痿躄之生于肺也。”

高士宗:“五脏因肺热叶焦而发为痿躄,是五藏皆受气于肺,而痿躄之证,不但由于肺热,且由五脏之热矣。”

【按语】

邹滋九评叶天士《临证指南医案》云:“肺热叶焦而成痿者,用甘寒清上热为主”,如玉竹、沙参、杏仁、百合、麦冬、花粉、桑叶、地骨皮,再加白芍、甘草二味名“放杖汤”,重用丹参效更著。

【原文2】

治痿者独取阳明,何也?岐伯曰,阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。

冲脉者,经脉之海也,主渗灌谿谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,足痿不用也。(《素问·痿论》)

【名家论述】

张景岳:“前阴者,足之三阴,阳明、少阳及冲、任、督、跷九脉所会也。九者之中,则阳明为五脏六腑之海,冲为经脉之海,此一阴一阳总乎其间,故日阴阳总宗筋之会也。”

叶天士:“治痿独取阳明,无非流通胃气,盖胃脉主乎束筋骨利关窍也。宜用加味温胆汤。”按:叶案未列药,意即温胆汤加黄柏、苍术、牛膝,“病去七八,常服二妙丸可也。”

【按语】

前条论病因首重肺热,认为“五脏因肺热叶焦,发为痿躄。”本条论治法又强调“治痿独取阳明”,对此当灵活看待。

肺为脏腑之华盖,又主气而为水之上源,只有肺气之宣发与肃降正常,才能输精于皮毛,行气于脏腑,溉养四肢百骸。

而胃与脾相表里,主运化水谷精微,为气血生化之源,且阳明为多气多血之经,主润宗筋而为十二经之长。宗筋主束骨而利机关,阳明亏虚,则筋骨不利。

前者论肺,是以水谷精微之敷布而言,后者论阳明,是以水谷精微之生成言。二者之机制,正相互补充。

临床上对痿病的治疗,在辨清何脏阴阳气血失调的基础上,既要考虑到阳明,亦要考虑到肺。

“治痿独取阳明”,是强调了后天之本在痿病治疗中的重要作用。

【原文3】

有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。故下经曰:肉痿者,得之湿地也。(《素问·痿论》)

【名家论述】

张景岳:“以水为事,从事于卑湿之所也。相,并也。脾主肌肉而恶湿,湿著于肉,则卫气不荣,故肌肉顽痹而为肉痿。”

张琦:“肉痿似属痹证,谓之痿者,必兼病筋骨也。《素问·生气通天论》:‘湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。’又曰:‘秋伤于湿,发为痿厥’,《素问·阴阳应象大论》曰:‘地之湿气,感则害人皮肉筋骨,盖脾既受湿,必流于关节,内热应之,则为痿躄,非止于肌肉不仁也’。”

【按语】

一南下干部,每年于春夏之交,两胫以下湿肿发烂,浸淫不愈,行步痿软无力,其人肥白而气虚,给防己黄芪汤加粉葛、薏米、苍术、晚蚕砂10剂即愈。

此补气行湿,以针对“邪之所凑,其气必虚”的内在环境也。

分 述

【原文1】

肝主身之筋膜,……肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。(《素问·痿论》)

【名家论述】

姚止庵:“肝为脏,胆为腑,肝属木而能生火,火上炎则胆汁溢而口苦。肝主筋,故热则筋膜干,干则缩故挛急为筋痿。痿之为义,似属弛缓,筋急亦痿者,急则拘缩而不能伸,与弛无异,故亦能痿也。”

【按语】

此属肝热伤阴,筋失所养。治宜清热养阴,与芍药甘草汤,白芍30克、甘草6克。

芍药解挛,甘草缓急,古名“放杖汤”,针对“筋痿”艰于行动也。且芍甘化阴,又能治疗“胆泄口苦”,再加淡竹沥或淡竹茹、银花藤、夜交藤,清凉濡润以治“筋膜干”也。

【原文2】

心主身之血脉,……心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也。(《素问·痿论》)

【名家论述】

张景岳:“脉痿者,凡四肢关节之处,如枢纽之折,而不能提挈,足胫纵缓,而不能任地也。”

【按语】

此属心热脉痿,治宜清热通络,与大剂芍药甘草汤加条参、丹参、牛膝、生地、木通、夜交藤、银花藤、桑枝。

方中白芍、丹参宜重用,即《素问·至真要大论》“补下治下制以急,急则气味厚”,故药量宜重也。

但亦有心经虚火而致者。

余曾治一例患者,男,75岁,因用脑焦劳,忽然两足“胫纵而不任地”。心烦于上,足冷于下,两膝之筋,不相提挈,下蹲易而起立难。

此即《素问·痿论》所云:“心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿”之候也,治宜“从阴引阳”,温其下则足自暖而上自清。

用艾条灸关元、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交,每晩入睡前,每穴灸5分钟,但后四穴每晚只灸两穴,左右交叉取之。

罗天益云:“灸足三里助胃气,并撤上热,引气下行”,手法用“雀啄灸”令患者有灼热而无灼痛感,皮肤红而不起疱为度,本例连续灸3周,并用艾附煎汤洗足,收到上热除,下寒温,起立行走正常的疗效,此即《素问》“有、无、求、责”之义也。

【原文3】

肾主一身之骨髓,……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。……故下经曰:骨痿者,生于大热也。(《素问·痿论》)

【名家论述】

张志聪:“肾主藏精,肾气热则津液燥竭矣,腰者肾之府,是以腰脊不能伸举,肾生骨髓,在体为骨,肾气热而津液竭,则髓减骨枯而发为骨痿也。”

【按语】

此属肾热髓涸,治宜滋阴清热,补益肝肾,与朱丹溪大补阴丸。

方中黄柏坚肾阴,知母清肺热,二药合用则肺肾相滋;熟地滋阴补肾,龟板育阴潜阳,二药相伍则滋阴降火;再以血肉有情的猪脊髓既填补精髓,又制约知柏之苦燥,成治肾热骨痿之良方。

如筋骨痿弱而属肝肾阴虚者,则宜丹溪虎潜丸,以狗骨易虎骨。

附:类痿

【原文1】

阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。(《素问·生气通天论》)

【名家论述】

王冰:“此又明阳气运养也。然阳气者内化精微,养于神气,外为柔软,以固于筋,动静失宜,则生诸疾。开谓皮腠发泄,阖谓玄府闭封,然开阖失宜,为寒所袭,内深筋络,结固虚寒,则筋络拘软,形体偻俯矣。《灵枢》经曰:寒则筋急,此其类也。”

叶天士:“失血遗精,筋弛骨痿,不堪行走,精血内怯,奇脉中少气,三年久损,有偻废难治之疾,宜用鹿筋、牛脊髓、猪脊髓、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子、沙苑子。加龟板、牛膝。” 按:此竹破竹补法也。

【原文2】

人之亸者,……胃不实则诸脉虚,诸脉虚则筋脉懈惰,筋脉懈惰则行阴用力,气不能复,故为亸。因其所在,补分肉间。(《灵枢·口问篇》)

【名家论述】

张景岳云:“盖胃为五藏六腑之海,故胃不实则诸脉虚而懈惰生,再有行阴用力,则阳气益虚,故为战亸,四肢战亸,各有分部,胃者肉其应,故当因病所在,补分肉间,以壮其胃气。”

【按语】

“胃不实则诸脉虚”即“治痿独取阳明”的同义语,可见“百病不已,宜从中治”,诚非虚言。

【原文3】

尺肉弱者,解㑊。《灵枢·论疾诊尺篇》)

【名家论述】

莫文泉:“㑊字《说文》所无,以食亦推之,当为亦……解㑊云者,谓懈怠而厌事也。即四肢懈怠,懒于行动。”

【原文4】

尺脉缓涩,谓之解㑊。(《素问·平人气象论》)

【名家论述】

王冰:“尺为阴部腹肾主之。缓为热中,涩为无血,热而无血,谓之解㑊也。《素问·脉要精微论》曰:尺外以候肾,尺里以候腹中。则腹肾主尺之义也。”

【按语】

《灵枢》以望诊“尺肉弱”为“解㑊”;《素问》以望诊“尺缓”,切诊“脉涩”,为“解㑊”,两条并观,说明“尺肉弱”、“尺部缓”都指两手前臂肌肉软弱,皮肤无弹力而言,进一步从切诊了解到“细而迟,往来难”这一涩脉表现,可知解㑊病在脾胃。

如东垣曰:“若胃气本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤(按:诊尺肤可知),而元气亦不能充(按:脉涩不见),而诸病之所由生也”,何止于解㑊?

##结 语

经云:“肺热叶焦,则生痿躄”;又云:“治痿独取阳明”。

邹滋九论痿证:“不外肝、肾、肺、胃四经之病。

盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛;肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸骨,血虚则不能营养筋脉;

肺主气,为高清之脏,肺虚则高源化绝,化绝则水涸,水涸则不能濡润筋骨;阳明虚则宗筋纵,宗筋纵则不能束筋骨而利机关,此不能步履、痿弱筋缩之证作矣。”

治痿上清化源,中健脾胃,下滋肝肾,前人之经验可鉴,类似于痿证者,如亸曳、伛偻、解㑊之属,病似而实不同也。

作者:刘炳凡

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