仲景处方不但用药很精简,其配伍也都有一定的法度,写出来供初学者参考。

仲景承认桂枝是温药(仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”并用苓桂术甘汤治痰饮,可见仲景是以桂枝为温药),所以主要只用于未化热的寒证,而不用于热证。假使已化热而必须用桂枝,那就要配以解热药,或泻火药,黄连汤便是一个例子。

仲景治“头痛发热、汗出恶风”的太阳病都要用到桂枝汤,桂枝汤是以桂枝和芍药为主药。桂枝、芍药所主治的患者,虽然有时也会出汗很少,但总是比较容易出汗的。正因其容易出汗,脉搏必不紧张,肌肤必不粟起,所以发热也不会太高。因为桂枝汤里有芍药,时解肌剂而不是发汗剂,能解表而又能固表,所以只适用于脉缓汗出的表虚证,而不适用与脉紧无汗、热不得越的表实证。

仲景说:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。”就是指此而言。王叔和所谓:“桂枝下咽,阳盛则毙”也是指此而言。

假使单用桂枝而不配以芍药,也可以起解肌的作用。不过这是比较轻微的表症:虽然有点怕冷,但脉搏并不紧张,虽然没有显著的出汗,但肌肤并不显干燥、发痒,虽然有点发热,但热度也很轻微。

这种表症或者是由于已经发过汗,只是汗出不彻而已,或者是本来所感就很轻,又经过时日已在欲解之候。

对这样的症候,既不需要配麻黄以发汗,也不需要配芍药以和营,一味桂枝便足以了之。五苓散和桂枝人参汤里的桂枝所起的解表作用就是这样。

桂枝与芍、草同用,不但能调和营卫以解肌,同时也能温通经脉以止痛。

桂枝汤之所以能和营卫,并能治“头痛”和“身疼痛”,桂枝加芍药汤之所以能治“腹满时痛”,也就靠这几味药的作用。又桂枝茯苓丸、当归四逆汤和黄芪桂枝五物汤之所以能止痛,其道理也就在此。但“胃气弱易动”者,宜减芍药(可参考280条)。“胸满者”宜去芍药(可参看21条),方书所谓“减芍药以避中寒”殆即本诸此。

芍药、干草同用,能除血痹,缓挛急,对腹挛痛及腿脚挛痛尤为有效。寒痛可加附子或吴萸,如芍药甘草附子汤及当归四逆加吴萸生姜汤。热痛可加黄芩,如黄芩汤。虚痛可加胶饴,如小建中汤。实痛可加大黄,如桂枝加大黄汤。

仲景常用桂枝、甘草以平冲气,制悸动。冲气和悸动的起因,大多数是由于发汗动经而来,可以说是一种病因的两种表现。因此,可以联系在一起讲。但是关于平冲气,仲景书中有明文可稽。伤寒15条说:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”

金匮防己黄芪汤方后亦说:“气上冲者加桂枝三分。”

这是比较显而易见的。至于说桂枝和甘草同用,可以治悸动,那就要从仲景方中多举些例子来证明了。

观主治“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”的苓桂术甘汤,主治“发汗后,其人脐下悸者欲作奔豚”的苓桂甘枣汤,主治“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤,主治“厥而心下悸”的茯苓甘草汤以及主治“伤寒脉结代,心动悸”的炙甘草汤,都少不了桂枝、甘草两味,并且还用得相当重的剂量,就不难看出,这两味药配合使用对动悸是有专长了。有些方剂如桂甘龙牡汤,桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等的主治症候中,虽未把冲逆动悸列入,但也可以隅反。

仲景在利尿剂里也常用到桂枝,如苓桂术甘汤,苓桂甘枣汤,五苓散之类都用到桂枝。这里采用桂枝的意义,固然取其平冲气,制悸动,但还有一种意义,那就是加强利尿的作用。我们的经验证明四苓的功用救不如五苓,这可能是由于桂枝有利于水液的气化所致。仲景用桂枝(或用桂心亦可)治奔豚,奔豚的真相迄今未明,殆亦冲逆一类的症候。

仲景治“少阴病咽中痛”,用半夏散。半夏散里的桂枝究竟何所取义呢?本经说桂枝主“结气喉痹”,素问阴阳别论说:“一阴一阳结谓之喉痹”,这样,仲景用桂枝治喉痹也就不难理解了。

麻黄有发汗定喘、发泄郁热的作用。假使目的在发汗解表,那就必须配以桂枝。正因麻黄、桂枝同用的方剂具有显著的发汗作用,所以对象也就要有选择。无论麻黄汤也好,大青龙汤也好,患者必定要具有恶寒发热、头痛、身痛、脉紧、无汗的症候,尤其是脉紧无汗最为主要。

所谓脉紧,就是无论浮取沉取,脉搏都是紧张而有力。所谓无汗,就是肌肤粟起,摸在手上有干燥感,而没有潮润气。

正因为无汗而热不得泄,其人必喘而发高热。正因为寒不得出,其人必呈水分饱和的症象。假使体温不过高,或者阴虚液少,那就不适合麻、桂同用的方剂了。总之,麻、桂同用的方剂是为伤寒表实设,绝对不得用于表虚症。

麻黄时辛温发表剂,只宜于伤寒而不宜于温热病,但如果再配以清热药,那就又当别论。假使目的在定喘,可配以杏仁。例如麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤和麻黄连翘赤小豆汤都是这样。假使目的在解表泄热,那就得配以石膏或连翘之类、这两种配伍可从大青龙汤、麻杏甘石汤、文蛤汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄升麻汤这几首方剂里得到例证。麻黄虽有发汗作用,假使单独使用而不配以桂枝,其发汗作用便不过大,其禁忌便可放宽,不一定限于脉紧无汗症。

麻黄与石膏配伍的方剂,既可适用于无汗的病例,也可适用于高热汗出,汗出而热不衰的病例。麻杏甘石汤和越婢汤都用于“汗出而喘,无大热者”,便是有力的证明。麻、石同用,如不配以桂枝,对无汗脉紧而形寒甚者,反不过适用。麻、桂同用,发汗作用虽然很大,但是如再配以芍药,其发汗作用也就受到局限,其禁忌也就比不配芍药的要宽一些。

麻黄与附子同用,是为恶寒发热而脉沉者设。因为恶寒发热是表证,自当微发其汗,所以要用到麻黄。但脉微是阳气不足,所以要加附子以扶阳。麻黄连翘赤小豆汤中的麻黄有三种作用:一是发泄郁热,二是定喘,三是利小便。

葛根能解阳明病的表热,并能治项背强。

后世医家说葛根是阳明引经药,殆本仲景用葛根汤治太阳阳明合病而来。尽管别录说葛根“疗伤寒中风头痛、解肌、发表、出汗”,但事实上葛根只是解热药,虽然有点发汗作用,但力量很有限,如单独使用于太阳伤寒证,则不能达到解表的目的。它在葱、豉或麻、桂配合之下,对太阳病而兼口干项强者是可以起点辅助作用。假使为了解表而独任之,便难以奏功。

柴胡对胸胁苦满有疏理作用。若胸胁痞坚,便宜配合芍、草、枳实之类。少阳病多见胸胁苦满症,所以治少阳常要用到柴胡。柴胡是解热药,与黄芩配伍,适用于往来寒热、口苦、脉弦数的症候。黄芩、黄连都是苦寒泄热药,但我们传统的用法是有点分别的,大概治肺和大肠的结热多用黄芩,泻心和小肠的火邪多用黄连,这也是根据仲景的用法而来。

仲景治“心下痞、按之濡”是以黄连为主,治肠中热结下利则以黄芩为主,假使肠胃都有热结,就要芩、连同用。肠胃病中往往出现上热下寒症。

上热则胸中烦而欲呕,下寒则腹中痛而下利,这是便宜黄连与干姜同用。这些用药规律可参考诸泻心汤,干姜黄芩黄连人参汤以及黄连汤的主治,细细推勘便得。

腹痛下利可与黄芩汤,但脉迟者是寒下,便不适用,假使同时见舌红、胸中烦热、呕吐症者,是上热而下寒。这样,可以黄连与干姜同用,但不适但用黄芩。伤寒论所谓“脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷”,就是指此而言。

仲景用栀子时取其泄热除烦,栀子豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤证中都有“心烦”或“烦热”字样,可证。豆豉有和胃解毒作用,与栀子配合,便长于治疗胸中烦热,懊恼不得眠的症候。栀子有除黄的作用,所以栀子柏皮汤及茵陈蒿汤都要用到栀子。栀子与豆豉同用,并不是催吐剂。观栀子生姜豉汤之能治呕,便可知。但仲景用栀子的方后,大多数都有“得吐者止后服”六字,事实上也间有因服栀豉汤而得吐者,究竟是怎样一回事?大凡适用栀子豉汤的症候,本有心中懊恼,泛泛欲吐症,这是服到任何苦药都很易引起呕吐,不一定限于栀豉汤。心中烦热懊恼是胃热,得快吐也可以泄热,其症当愈。可见呕吐虽不是用栀子豉汤者所预期,但呕吐也能达到治疗的目的,所以不须再服。

生石膏这味药,别录说它能“除邪气头痛身热,三焦大热……止消渴烦逆。”

仲景用石膏,所治也不外肺胃大热。假使单见烦热而喘者,是热在肺,仲景便专用石膏治之而不一定配以知母。假使高热汗出,既烦且渴,那就是热在阳明,仲景便用知母或竹叶配石膏治之。仲景用石膏的剂量,一般用如鸡子大者,约当今秤二两许,分三服,每服约为六七钱左右。但石膏不易溶解,用水须较多,否则剂量虽大而溶解得很少。又石膏入煎剂,一定要生用,熟石膏不宜内服,张锡纯氏曾有专文论之,登载衷中参西录中,可参阅。

知母能清热除烦,淡竹叶亦然。但淡竹叶性味比较和缓一些。竹叶石膏汤中的竹叶殆和白虎汤中的知母有类似的作用。

大黄不但有泻下的作用,还有泄热解毒作用,适用于里实症或里热症。大黄黄连泻心汤里虽有大黄,但所治只是里热,并不一定是里实。调胃承气汤也是这样。

芒硝润燥软坚,适用于内热燥结的症候,大黄与芒硝同用,其泻下作用可加强。

厚朴能消痰下气,燥湿,主治胸腹胀满,但其性味辛温而苦,假使其人口干舌燥,舌红少苔,便不宜单独使用。凡用厚朴,其人必是气有余而有胀满症,其苔必厚腻而潮润,其舌质必不鲜红,否则就要慎用。假使非用不可,那就要配以适当的药物,例如大承气汤里有硝、黄,栀子厚朴汤里有栀子,厚朴的副作用也就可以减少了。

枳实能够疏气结,主治胸胁痞坚。枳实厚朴同用,可治宿食停滞,胸腹痞满。假使只是疏理胸腹的痞满而不一定要泻下,那可用栀子配枳、朴。如果驱除宿食停滞,那就得配以大黄。小承气汤和栀子厚朴汤的区分就是前者有泻下作用而后者只有除烦疏通作用而已。大承气是硝、黄和枳、朴同用,其泻下作用当然比小承气强得多,但也要看枳、朴的用量怎样。假使枳、朴的用量不大,其作用也就相应地减弱。硝、黄配以桂枝、桃仁,便有化瘀消肿和引血下行的作用。用大量固然可以引起大便下血,在妇女则起通经作用,但一般并不一定引起出血。水蛭、虻虫都有强力的破血化瘀作用,适用于瘀血癥瘕,与大黄同用,便能引起下血。这两味药的破血作用很强,尤其是水蛭能抗血凝,所以要慎用。

甘遂这味药刺激性很大,无论配以硝、黄与否,都能起泄痰下水作用,其痰水是从大便出而不是从小便出。患者服药后,脘腹很难过,有脘中嘈杂及腹中疼痛感,一二小时以后,便可发生水泻。仲景多用以驱除胸腹积水。甘遂和大戟都具有峻烈的泄水作用,假使入煎剂,对于壮实的病例每剂可各用一钱许,尚不致过剂,一般可导致水泻五六次至八九次而已。假使用末药和汤送服,每次只用三至五分便能引起剧泻,过多反能伤人。

巴豆有剧毒,其油尤为猛烈,做成散剂或丸剂内服,须研碎压去油,这叫做巴豆霜。巴豆霜每次用三厘(最多勿过五厘)便足以导致吐泻,假使用不压碎的整粒巴豆入煎剂,虽用至几钱也不致中毒,这是由于巴豆的有效成分,容易为高热所破坏的原故。我们为了易于控制剂量起见,最好还是用巴豆霜入丸散吞服较为稳妥。古人用巴豆,绝大多数都是制成丸散用之(走马汤是用煎剂),其道理亦在此。热性病纵然具有需要攻下的里实症,也只宜硝、黄而不宜巴豆。伤寒论中一再说到“知医以丸药下之,非其治也”,就是指巴豆制剂而言。

干姜温中,主寒冷腹痛,配甘草用可以振奋脾阳,适用于脾阳不运,手指清冷,腹痛肠鸣下利症。本经说干姜主“胸满咳逆上气”,是指肺寒喘嗽,仲景用甘草干姜治“眩而多涎唾”,说是“此为肺中冷”所致。又小青龙用干姜配细辛五味治喘咳,也是这个道理。本经说干姜“温中出汗,治风湿痹。”仲景用甘草干姜茯苓白术治“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”的肾着病,就是取其逐风湿痹的作用。

附子是温经回阳药,并有镇痛作用。仲景用附子,大概有四种用法:一、对脉沉或微恶寒的阳虚整,一般是在对症方中加炮附一枚,取其扶阳而已。如附子泻心、桂枝加附、芍草加附汤都是。二、对上吐下泻汗出,厥逆,脉搏沉微,濒于亡阳阶段的病例,便用生附子,其剂量也只是一枚,但必配干姜以加强其温经回阳的作用。如四逆诸汤都是。三、对风寒湿的骨节疼痛,恶寒而脉沉者,仲景多用大量炮附子配以白术之类,如附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂芍知母汤之类。四、对腹中寒痛或风寒头痛、脉沉或紧弦者,仲景亦用炮附子配细辛用之,如麻黄附子细辛汤及大黄附子汤。干姜与生附子同用能治烦躁,是指阴症寒症的烦躁,其人必脉沉厥逆,肢体躁扰不宁,这是至危极险的症候,有随时亡阳虚脱的可能。用姜、附还是取其温经回阳,阳回则躁扰自除。

人参这味药不但有补气的作用,并有补血液津液的作用。仲景用人参的目的不外三种:一种是在汗吐下之后,因亡血亡津液而脉沉迟或脉不出(见通脉四逆汤方后),或舌上干燥而烦欲饮水数升者,用之以生津、复脉。如新加汤、四逆加人参汤、白虎加人参汤都属这一类。一种是用以治虚羸少气,如竹叶石膏汤。一种是用以治心下痞鞕,如桂枝人参汤,甘草、半夏、生姜泻心汤。仲景用茯苓是取其利水气,治眩悸。假使方中除茯苓之外,还有白术,那就一定有小便不利症,假使再加猪苓、泽泻,那就一定在小便不利之外,还有烦渴症。这是小便积蓄的结果。

仲景用半夏必配以生姜或干姜,生姜本是呕家要药,且可以制半夏毒。这样,一方面加强了半夏止呕的作用,一方面又可以减少半夏的副作用,这是最有意义的配伍。生姜能发散水气,并有健胃作用,大枣能补少气少津液,并有和里作用,这两味同用,有调和营卫,安内攘外的作用,适用于营卫不和或邪正分争的症侯,所以桂枝汤,小柴胡汤诸方多用之。十枣汤及葶苈大枣泻肺汤里都有大枣,皂荚丸里也用到枣膏,其意义很值得研究。黄元御说十枣汤中用大枣是:“保其脾精”。“保其脾精”这四字殆最为允当。因为患者服过刺激性较大的逐水祛痰药以后,往往会使胃肠中津液被劫而出现口干舌燥的症状。加入补少气少津液的大枣,便可使痰水去而津液不致受伤,这也是经方配合的妙用。又仲景治疗由于汗多、呕吐、下利、或多涎唾,以致津液不足的症候,亦多用大枣。如炙甘草汤、黄连汤、黄芩汤、吴茱萸汤、甘草、半夏、生姜三泻心汤等方都用到大枣。就是取其补少气少津液。至于苓桂甘枣汤里的大枣,可能是取其主“身中不足大惊”(本经),因为古人认为奔豚是从惊恐得之。别录说大枣“疗心下悬”,殆指其能缓和牵引性疼痛而言。仲景方如附子粳米汤、当归四逆汤、诸建中汤、黄连汤、黄芩汤诸方中的大枣,都具有补虚和缓和挛痛的意义。

仲景用龙骨、牡蛎有三种意义:一是取其收敛,如桂枝加龙骨牡蛎汤能治亡血失精及汗出是。一是取其镇静,如桂甘龙牡汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤以及风引汤等,至于但用牡蛎而不配以龙骨的方剂,如牡蛎泽泻散,那是取其软坚了。小柴胡汤方后说“若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两”,殆同一用意,都是针对着胁下痞鞕采用的。

仲景治喘满,有时用杏仁,治咳偏不用杏仁。仲景治咳多用细辛、五味子配干姜或生姜,有时也用到紫菀、冬花。

仲景治陈寒痼冷的疼痛,常用乌头、炮附子、桂心、吴萸、蜀椒、细辛、干姜等药。大抵用乌头、炮附子、干姜、桂心是取其温经镇痛,用蜀椒、吴萸则兼取下气作用。

仲景用大黄牡丹汤治“肠痈少腹肿痞,按之即痛如淋”,用桂枝茯苓丸治癥病,殆取丹皮、桃仁的祛瘀消肿作用。

仲景用桔梗汤治少阴咽痛,并在通脉四逆汤方后说:“咽痛者去芍药加桔梗一两。”《别录》说桔梗“疗咽喉痛”,殆本诸此。至于排脓散、排脓汤、三物白散以及桔梗汤诸方用桔梗的意义,不外排脓祛痰而已。

仲景用甘草的意义有六:一是配桂枝以通利血脉,平冲制悸,如桂枝甘草汤是。一是配芍药以舒挛缓急,如芍药甘草汤是。一是逗留药力,使其他药物的作用不致发挥得过峻,如调胃承气汤是。一是治短气,如栀子甘草豉汤是。一是解毒,如治食牛肉中毒方及误食水莨菪中毒方都是。一是被护粘膜,缓和刺激,如甘草汤、桔梗汤都是。

仲景在黄土汤、芎归胶艾汤和炙甘草汤里都用到地黄并都配以阿胶,其意义不仅取其补血、滋阴,且取其止血止痛。又古法用地黄,多用酒煎,炙甘草汤和芎归胶艾汤都是用水加清酒煎煮,所谓“地黄得酒良”,殆具有深意。

通脉四逆汤中用葱白,殆取其通阳复脉。通脉四逆汤及白通汤中加猪胆汁,殆取其治胸中痞塞、干呕、呃逆、烦躁诸症。白通汤中用人尿,殆取其治面赤虚烦。

仲景用粳米有二义:一是取其和胃止烦渴,如白虎汤、竹叶石膏汤都是,一是取其能治肠鸣腹痛下利,如附子粳米汤、桃花汤都是。

仲景用升麻是取其治阳毒发斑。

仲景治虚劳里急腹中痛的大小建中汤都用胶饴,取其缓中补虚的作用。

伤寒113方用药很精简,现在将其中比较重要者加以阐发,对初学者或有一些帮助。

作者:杨兆林

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