入门

桂枝汤

桂枝(三两,去皮)

芍药(三两)

甘草(二两,炙)

生姜(三两,切)

大枣(十二枚,擘)

桂枝

桂枝3两,去皮。东汉末年的桂枝和肉桂是没有区分的,其实很好理解。我们今天行医时,不管是大医院、小医院还是一般的诊所或药房,是有优越性的,你只管开方,不用管药物的炮制加工等,因为药房有丰富的药材储备。然而东汉末年不可能,我们可以回归到东汉末年具体的时代特点,理解一个中医,他走街串巷给人看病,不可能携带大量的药材,所以很多时候可能会就地取材,需要什么药了,自己上山采回来后炮制,再来配伍入药。

桂枝3两去皮的“去皮”,不是把桂枝的皮去掉,而是把从桂树上采摘下来的细枝和粗枝,去掉粗枝的皮,这个皮儿也不能扔掉了,留着当肉桂来用。我们今天在临床上开桂枝汤,有些老医生,他喜欢把桂枝写成桂枝尖。桂枝尖就是从桂树最外端、最上端采摘的最细的这部分药用部位。为什么用最上最向外的最细的这个枝儿呢?中药最本源的理论叫“法象药理”,就是根据药物生长的环境、外观状态等来确定这味药,它可能具备的临床功效。桂枝要辛散走表,要让正气由里往外抗击表邪,当然要用最向上最向外的这部分入药,它的效果也是最好的。

对于中药的认识,我给大家推荐两本书,一是清代周岩写的《本草思辨录》,一本是邹澍写的《本经疏证》,这对我们学《伤寒论》当中的方药理论有非常好的参考价值。

芍药

芍药3两。芍药有一个问题,东汉末年是不分白色和赤芍的。今天大多认为《伤寒论》用的都是白芍,我个人对这种观点持否定态度。有几个理由:第一,《伤寒论》当中有一个方叫“芍药甘草汤”,这个汤在赵开美所翻刻的宋版《伤寒论》原版当中,明确标示是白芍。《伤寒杂病论》当中有很多用芍药的方,唯独这一个方用的是白芍,写的是白芍。有的地方写了白芍,有的地方没有写白芍。那我们是不是可以考虑一种可能呢?东汉末年,白芍赤芍都在用?我觉得有这种可能,所以没有必要一来就说用的是白芍,也可能白芍、赤芍同用。

今天药物的炮制分类更详细,我们在鉴别芍药要分清楚白芍和赤芍的区别,其实这两种药物之间没有本质区别,仅仅是炮制方法不一样。所以说,我个人观点是既可以用白芍,也可以用赤芍。芍药,我们今天有很多种,有白芍、赤芍。就白芍而言,还有炒白芍、生白芍、酒白芍。

要根据这个病人的不同体质来合理地选择使用,比如这个病人桂枝汤证,在既往的辨证当中,很容易出现化热,今天流清鼻涕,过两天开始有黄鼻涕,这种病人他的体质可能阳热有余,容易出现热化,我们可以用这种清热凉血附带功效的赤芍,也可以用生白芍。如果说这个病人他既往容易出现脾虚腹泻、大便不成形,那提示他阳气是相对不足的,这个时候我们用白芍,就用炒白芍或酒白芍,就不要用生白芍了。因为生白芍是酸敛阴柔的,用多了会导致腹泻。

炙甘草

炙甘草是3两,《伤寒论》中用甘草,绝大多数都用的是炙甘草。生甘草只在两个地方用到过,一个是甘草汤,一个是桔梗汤。这个咱们在少阴篇会涉及到。生姜是3两,不是3片儿。我们今天在临床上有医生开这个方子的时候,根本没把生姜当回事儿,一来就是3片。

要注意到《伤寒论》中所有用到生姜的地方,都讲得是一个具体的重量单位。如果我们给病人说生姜3片,你反而会给自己带来更多的麻烦。现在的病人非常精细,有的病人懂得很多医学知识;有很多病人,他是自学中医或是对中医感兴趣;也有很多病人,久病成良医,你给他整生姜3片,他马上问你很多问题:生姜是多厚的3片儿?多宽的3片儿?我给他解释这么厚这么宽,那还不如直接给他说一个重量,这样一来更合适。

只是说呢,在今天的很多医馆、药房,不把生姜作为药材储备,大多需要病人自己回家去加,这也是一个实际问题。那么这个药呢,我们说是有客观的具体的剂量的,不能把它忽略成2片或者3片了。

大枣

在这个药方当中,还有一个药得说,就是大枣12枚。大枣12枚,是一个不确定的剂量。我们很多时候会问一个问题:作为医圣,张仲景应该是一个非常严谨的人,怎么可能在开桂枝汤这样一个群方之冠、群方之首的方中说大枣是一个不确定的量呢?那么大枣到底该开多少克呢?我们很多教材或者很多讲伤寒的同仁们,都没有把这个问题直接了当地说出来。当然怕直接了当说出来,会引起很多的争议。其实结合临床实际而言,我们怎么办呢?

大枣12枚,东汉末年的大枣没见过,不知道是多少。就说我们现在的大枣,山东的大枣和新疆的大枣,把最大的和最小的大枣12枚各摆成一堆,会看到体积上差别很大。所以说大枣12枚值得思考。

我们说这个方能不能不用大枣啊?理论上讲,可以不用。因为这个方的核心配伍是酸甘化阴、辛甘化阳。酸味药芍药3两在这摆着呢,辛味药桂枝、生姜,甘味药甘草也在这儿摆着呢。也就是说如果实在不用大枣,这个方子的甘草也会起到酸甘化阴、辛甘化阳的甘味药的作用。那你说这个12枚大枣,不管是用最大的还是用最小的,不可能不用吧。这其实就涉及到一个灵活具体的变化量的问题了。

我给大家举个例子。我在成都读研究生的时候,经常跟我老师一块儿坐门诊。老师上午出门诊,我下午出门诊。傅老师非常喜欢开桂枝汤,我跟他上门诊发现他开桂枝汤的时候基本上不开大枣,即使是开也会开得剂量很低。我就问他“傅老师,为什么开桂枝汤的时候,我没看见你开大枣呢?”傅老师说得是:“大枣过于甘甜滋腻,成都四川盆地湿气太重,你把大枣开多了,会导致病人湿气更重。所以,用大枣要根据病人体内湿气的轻重来调整它的量”。

可我自己临床时,老是记不住老师给我讲得开大枣的注意事项。病人来了之后,上午没有找到傅老师。既然鲁老师是傅老师的学生,于是病人下午来找我。我一看老师开的是桂枝汤,就想当然地把大枣加上去了。大枣一加上去,病人回过头来效果不好,不来找我看了,又去找傅老师。傅老师一看,这个方子当中有大枣7枚,此外也没有别的区别,把大枣去掉效果又很好了。这样一来一回,很多病人都知道了找傅老师开这样一个方就没有大枣;找鲁老师开,他就加了大枣,加了大枣效果就不好。

以至于很多傅老师的病人,找不到他就找我看的时候,直接在开方之前说:“鲁老师你要注意啊,你老师已经批评你很多次了,开桂枝汤在成都少开大枣,开了大枣效果就不好。”经历过几次之后,我牢记老师这个观点:湿气重,大枣就要减量。舌苔厚腻,体质偏胖的人,舌苔厚,湿气偏重的人,大枣减量或者不用;或者在开大枣的基础上,加上一些针对这个病人湿气较重的中药,我们可能会在桂枝汤的基础上开上大枣,加上陈皮、半夏等,这样来反佐它。

过几年毕业之后,我到了云南昆明,看儿科,也看了很多病人,都是桂枝汤证的这样的体质。因为在成都多年,我已经养成了习惯:开桂枝汤不开大枣或者少开大枣。结果我发现很多病人在昆明,用桂枝汤不开大枣或者减少大枣的量,效果反而不好了。也是折腾了大概一两年,我才醒悟过来:昆明和成都这两个地方气候差异太大了。昆明风高物燥,成都气候潮湿。昆明燥邪当令,成都湿邪当道,所以这两者地域决定了大枣一个地方开上去有用,一个地方开上去效果不好。

所以说这个地方大枣12枚,仲景虽然没有给出具体的剂量,表面看是不严谨的,但其实他是非常严谨的。他就是告诉你桂枝汤方中的大枣不是最核心的药物。我们要根据具体的情况、体质、气候来灵活地调整大枣12枚的具体的量。

我认为这样理解是比较符合临床实际的。我们在后面还会涉及到在他的方中很多说多少多少枚、多少多少个的,其实大体都是这样一个意思:第一,它不是最核心的药物;第二,这个量要根据具体的病人、具体的情况来灵活地调整。

好,这是桂枝汤的五个药物的构成。

作者:鲁法庭

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