三阳合病的症状

三阳合病,在太阳没有看到恶寒。在少阳没有看到口苦,也没有看到寒热往来。我们只看到了阳明的一派邪热炽盛的状态,比如说腹满身重。这个腹满身重,没有强调它的大便多日不解,也没有讲到疼痛拒按等表现,因此这个读满还不太合适,我们更多的把它读成腹闷。

腹满更多的是邪热壅滞之后气机不畅。因为邪热炽盛,病人气血流通,感觉好像是邪热蒸腾气血运行加速了。但实际上当阳明内热炽盛,津液消耗较多的时候,病人的血液就相对比较稠。这样一个状态的血在人体的脉络当中运行起来,你觉得它是快呢还是慢呢?

不管它快还是慢,都会让人感觉到,它在体内是一种壅滞的状态,因此病人会觉得身体困重。我们不要觉得病人一说身体困重就想到是寒,就想到是湿,说寒的凝滞、湿的重浊黏腻,让这个病人身体困重。当内热较盛、伤津较重的时候,病人同样可以出现身体困重。因为有身体困重气血壅滞,所以他的身体转侧都比较难受,叫“难以转侧”。

第219条:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”

——《伤寒论·辨阳明病脉证并治》

因为邪热上扰清窍导致味觉异常,所以说口不仁。口不仁是指口中的感觉失常,或者说吃东西没有味道,或者是因为邪热扰乱心神,这个舌辅助发音的功能、辅助语言的功能就失调了,而出现口不仁。

面垢,这个阳明经在面部是有分布的。因此阳明有热的时候,在面部表现出来就是一派油腻,或者是一派秽浊的特征。我们一般说这个人好像没洗脸一样,或者是没洗干净。其实他已经洗过了,而且洗了很多遍,他就是洗不干净。这个我们在临床上非常多见。

在儿科,经常会有家长来问,我这个孩子啊,他脸上好像有一块黑一块白的,这孩子是不是有蛔虫啊?是不是虫斑引起的?今天我们在临床上看到一个蛔虫病的孩子应该不是那么容易了,毕竟现在的卫生条件好了。所以我们一般不会把打蛔虫作为常规的操作了。

这个时候你再仔细看看这个孩子,可能表现出的就是其面如垢。再一看舌苔,舌苔黄厚腻;再一看舌质,舌质是红的。这个是什么问题呢?这是能量过剩,这是一个过度喂养。吃了东西之后消化不了,他的胃肠消化负担增加了,这其实就是阳明病了。所以他的面可以出现不光泽、不明亮,没有生气。

这个在阳明胃肠有热,或者是有秽浊、腐浊之邪的时候都会出现。包括积食、便秘的这些孩子,他的脸色都会出现其面如垢。不要觉得他可能是蛔虫,也不要觉得他是什么白癜风。我们有很多家长一来说,你看我这个孩子好像还有白癜风,为什么脸上这一块儿白的?两码事儿,这是阳明有热,胃肠有热所导致的。

因为阳明经的这个邪热会循经上扰于心,扰乱心神,所以病人会出现谵语。同时呢,这个病可以让病人的这种本能的、最起码的自主活动,就是大小便,出现失禁。而这个地方,只是讲到了遗尿的问题。在太阳病分类的第六条,我们讲到的是太阳温病。太阳温病,就给你讲到有失溲啊。这失溲呢,就包括了大小便失禁。这个地方更多强调的是小便失禁。

如何治疗?

三阳合病,重点是在阳明。三阳合病重点在阳明又该怎么治疗呢?当然应该是治阳明。如果三阳的病症不是很重,仲景建议我们从少阳入手治疗,和解少阳枢机。这样就可以上焦得通,津液得下,胃气因和,然后三阳的病都可以得到缓解。

如果三阳合病这个病侧重在阳明内热,你去治太阳,用辛温的药,那不是加重内热吗?你用少阳和解的方法,这个病已经明显传到阳明腑了。前面讲少阳病的时候,我们就说少阳病是容易传到阳明,容易传到太阴的,现在已经传到阳明了。那么你再去治少阳就会耽误他的病机。因此从太阳、从少阳治都不合适,应该是治从阳明。

那么,治从阳明该怎么去治?先说错误的治疗。先治从太阳,发汗就要谵语,这一发汗啊,辛温药加重内热,病人可以出现邪热扰乱心神的进一步加重,所以有谵语。前面有谵语,后面又有谵语,所以一般为了方便理解,我们在发汗则谵语这个地方啊,加上一个字叫“发汗则谵语甚”。

那如果把这个腹满理解为是这个病人体内有阳明腑实,有有形的实邪,然后采用攻下的方法治疗,这一攻下就出问题了。本来三个阳经有邪热,阳明经的津液被邪热蒸腾外泄伤了津了,你再攻下、再一伤阴,就会出现亡阴。一亡阴呢,汗就变得很粘稠,这是亡阴之汗,病人额上生汗。这个“生”字形容地非常好,就感觉这个汗是从额头上生出来的,好像有根一样,它出来了,一颗一颗的就是不滚落下来,粘稠度很高嘛!

那么都亡阴了,随后再亡什么呢?阴阳是互根互用的,亡阴过后马上就是亡阳,一亡阳手足逆冷。因此这个下法是错的,汗法是错的。那么该怎么治疗呢?当然应该用清的方法呀。因为这是一个阳明经的邪热炽盛,你应该用白虎汤来治疗啊,对不对?

白虎汤和白虎加人参汤的使用

我们什么时候给他上白虎汤?仲景在这儿跟你说了,如果这个三阳合病阳明内热很重,病人还有出汗的时候,用白虎汤就可以了。言下之意就是如果这个病人又发了汗又攻下了,都开始亡阴亡阳之汗了,都粘稠汗了,你再去给他清热已经没有任何意义了。为什么呢?就像我刚刚讲到的,他自主的这种通过出汗的方式来排泄阳明邪热的途径都不存在了,你再上白虎汤又有什么用呢?

因此他强调啊,这个阳明病治疗要把握住时机,不要等出现亡阴的时候再考虑去用白虎汤,那已经没有任何意义了。应该在病人还可以用出汗的方式来代谢阳明邪热的时候使用白虎汤,这才是一个比较好的治疗时机。

好,对于这个白虎汤呢这儿就不再细说了。在前面给大家介绍白虎加人参汤证的时候,我们对白虎汤已经涉及过了,那么对于白虎汤的理解呢要注意几点。

第一点,就是这个方当中,石膏和粳米要同时使用。我们讲到粳米在这个地方它的一个特殊作用。其实今天在临床上如果说没有粳米用大米也是可以的。一般呢,我们会建议把大米炒一炒替代它。大米是长在水里面的,而粳米是长在陆地上的。长在陆地上的粳米和长在水里面的大米,作用是有差异的。长在水里面的大米应该具备有一定的利尿作用。如果是对于那个从小到大都没有吃过大米的人,你给他偶尔吃那么一次大米饭呢,他真的可以起到利尿的作用。

因此我们说,如果你要用大米来替代这个粳米呢应该炒一炒。我们用山药来替代这个粳米也是可以的。因为山药不管是炒着吃还是炖着吃,山药里面的黏液都有一定的粘稠度,所以说它的功效跟粳米的功效是一致的。

那么再者呢,我们反复强调说白虎汤证在临床上出现的时间不会特别长。白虎汤证它相对是一个来得比较急、病势比较快的阳明内热炽盛证。那么壮火食气,阳明内热炽盛持续一段时间之后,就会对人的正气造成明显的损伤。大热就会耗大气啊,因此白虎加人参汤在临床上使用的频率更高,它要高于白虎汤。

因为当病人出现白虎汤证的时候,他也许已经是白虎汤证好多天了,而不是刚刚出现白虎汤证就正好找到你,你给他开白虎汤。很难把握到这样一个机会。因此根据他阳明内热炽盛证出现的时间长短,我们要权衡到底是开白虎汤还是开白虎加人参汤。

就我个人在临床上使用的经验来讲,白虎加人参汤在临床上使用的频率远远高于白虎汤。

作者:鲁法庭

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