《伤寒论》最高明的地方是它的体系

我在分析《伤寒论》的条文、在看条文描述的内容的时候,会发现有一类很接近某汤证但又略有差别的证。例如《伤寒论》给出桂枝汤、给出麻黄汤,这就是很具有标志性的证,但事实你在临床上会碰到很多离桂枝汤还有一点差距、离麻黄汤还有一点差距的证,比如桂枝加葛根汤、葛根汤,就是桂枝汤与麻黄汤的津伤的偏证。

再比如说,《伤寒论》中说“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,此条说的症状大概是“脉浮,头项强痛,发热,口渴,不恶寒”,这显然不是太阳病正证,有一些差别。那么太阳病在什么因素的影响下会发生如此变化?从症状表现看,其差异在于津伤口渴。温病其实就可以说是太阳病的偏证。

正证在一定因素影响下发生变化,这种变化如果跟正证差别不是很显著,就属于偏证的范畴。打个简单的比方,我们找某某人的住址的时候,肯定要知道具体的地址,这当然是简单直接的方法。但事实上,如果对这片不熟的话,把具体地址直接告诉我,我也找不着,对吧?那么我先定位,找一个地标性的建筑,在什么什么大厦附近,然后再通过这个地标性的建筑,往哪儿走多少米,就能找到了。看病其实也是这样的。

事实上在《伤寒论》这个书里头,讲到的大部分都是偏证,比如说用某某方需要加减,这个加减的目的是什么?因为这个方子不是完全吻合的这个证,其实也就是我们说的这个偏证,它需要做一些调整才能到达。比如说桂枝汤,它就是很少数的几条,告诉你这个情况要用桂枝汤,它加减的方,比如桂枝加桂汤、桂枝加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术、桂枝加附子去芍药等等,其实都是属于桂枝汤的偏证。

我在看《伤寒论》这个书的时候,就发现很多疾病的变化发展是有规律可循的,如果把正证、偏证全都理通顺了,把它们画一个图表出来,那这是一个很完整的体系。

我一开始看《伤寒论》的时候,先看它那些有典型症状的条文,然后去学它的方子。满足了这些症状表现,就用这个方子,这是最简单的一个《伤寒论》的应用。但是事实上,书里头好多的条文,是没有方子、没有症状的。有一些说法,看《伤寒论》就是看这个有方证的条文就行了,其他条文可以不用看。我当时也思考过这个问题,那这些条文到底有没有存在的意义?

想知道答案就需要用心去思考,我从临床中找到了答案。在临床的时候,我发现有一些病,昨天是什么症状,今天这种症状已经变了,比如昨天还是桂枝汤证的,不愿意吃药,今天再来就变成其他证了,这个现象用《伤寒论》如何解释?当我临证遇到这样的情况再去看书,发现一些没有方与证的条文,讲的就是这种变化。

《伤寒论》中诸多条文的推演,比如太阳病出现津伤了,最直接会导致生热,再厉害的话,会出现痉病,如果津伤及肺的话,还会引起咳嗽,再如果影响到肠,肠燥就会引起便秘。对于这些可能发生的传变方向,就要了然于胸,知道疾病处于哪个阶段、会有那些发展方向、需要作出那些鉴别诊断、需要如何预防下一步发展等等。然后每个阶段又是对应那些条文、每个阶段如何选方及如何加减用药。整个《伤寒论》的条文按照这样的思路进行分析,就成构建出一个庞大的体系,在此体系的指导下进行临床诊疗,伤寒体系的高明之处就一目了然了。

中医从病机上来认识的话,不管是温病还是伤寒,甚至其他的一些流派,都是统一的。因为说到底,大家都讲气血津液阴阳等基础病机,无非表达出来的名词有所差异。意识到这一点之后,就会发现中医的各流派其实都是统一的,毕竟我们都是在中医理论体系下都是研究人与环境与疾病嘛。

疾病是变化的,如果不治疗,有可能会往这个方向发展,也有可能会往那个方向发展,温病其实也是一个疾病变化的流程。从《伤寒论》中的描述来看,它在太阳病出现的初期由于津伤生热而成,会用桂枝加葛根汤或者是葛根汤治疗。先说麻黄汤系,往下发展的话,有可能会成麻桂各半汤、桂二麻一、桂二越一汤、越婢汤、麻杏石甘汤等证,再往下发展有可能到白虎汤证。再说桂枝汤系,有可能成桂枝加石膏、白虎加桂枝汤,然后就到白虎汤、白虎加人参汤,有的再往下发展可能导致气虚津伤,用竹叶石膏汤等等,这是一个流变的过程。从《伤寒论》的角度来讲,它其实是从太阳病开始,一步一步发展,到阳明病的流程。再者有一部分可能继续流变为少阴证、太阴证、厥阴证等。如果把温病这个流程捋清楚,在临床上把它发生发展的变化过程做更细致的研究,就变成了温病学派。

温病学派很伟大,对中医的理论做出了重要的补充,是中医学发展的又一座丰碑。在《伤寒论》里,也是能把这个东西找到的,不过《伤寒论》里头给出的有方的条文十分有限。但是可以通过刚才我讲的这个体系,分析其病机是怎么变化了,从而就能推断出方子应该如何去加减治疗了。在临床上我每天都能接诊到一些温病的患者,还治过一些比较危重的,甚至湿温神昏的,用伤寒的方子在体系指导下进行加减治疗,效果也还不错。

梳理伤寒、金匮体例不同,编写《伤寒金匮汇绎》

《伤寒杂病论》在流传的过程散失过,这个有历史的原因,后来才分成了现在的《伤寒论》和《金匮要略》。我们设身处地想一下,如果我们就是张仲景或是那个时代的人,不可能一本书里面出现两种不同的写作体例的。而伤寒与金匮有两个体例,可能是因为后人整理原书散失的部分的时候,已经不知道原来的体例,只能就按照时下流行的流行的体例整理。《金匮要略》的体例是很常见的,以病为纲,同为某病的条文就修订在一起。而《伤寒论》的体例比较特殊,并且按照我刚才说过的方法去看条文,会发现构成了一个体系,所以我觉得《伤寒论》的体例很有可能就是原书《伤寒杂病论》的体例。

但是《伤寒论》部分依照条文推出的体系也是有残缺的。比如在太阳病的一开始,说到太阳病出现津伤而生热,传变为温病,温病的特点主要是热,热象的不断加重就会为风温,传变至阳明病。看到此处,稍微有心的人就会有个疑问,津伤而生热,热重的传变只是一方面,而津伤重的传变呢?似乎《伤寒论》的主体部分就找不到相应条文。当看到《金匮要略》的时候,这个问题就找到了答案,所谓痉病就是津伤不断加重的而出现的传变。也就是说,可能原书里痉病的内容跟温病的内容是一起出现的,可能就接在温病部分的后面。

再例如阳明病篇里讲到阳明病的中风中寒,但是后面几乎整个阳明病篇都是在谈中风,那么中寒部分又在哪里?同样,我们要通过对已有条文的分析找出中风与中寒的差别,确定中寒到底是个什么样的情况,再看《金匮要略》的时候就会发现阳明病中寒部分可能散失后被分在了咳嗽、胸痹等病的篇章。于是我们也能将这些条文整理在一起,放回阳明病篇。具体的分析思路,我也慢慢地写文章出来。

其实在好几年前,我系统讲过一遍《伤寒论》,当时讲了一年多,在备课的时候已经有文字稿了,我现在在这个文字稿的基础上进行编写修正。而且会针对条文,来配上跟它相应的病案。简单说,就是临床上出现了与某条文一样的病案,如果条文给出了方子,我们就按照条文给出的方子去治疗,记录是什么效果;如果条文里没有给方子,那么按照条文分析,应该是什么病机、是什么证的偏证、予以什么方子加减,如此治疗又是什么效果。如此一来应该就能把这些看似晦涩的条文解释的比较清楚了。

我现在尚在进行第一步工作,即梳理条文的关系。看起来很短的条文,要想解释清楚,是要用大量的文字来说明的,这个工作量其实挺大。如果要再配上相应的医案,工作量就可想而知了。所以什么时候能完成,这个我也不太好说。

特殊病例分享:掌握理论,不拘泥于理论

有一个病人是朋友介绍来的女同事,症状非常奇怪,不能大声说话,她只要稍微大声说话,然后就脑袋、耳朵疼,所以只能非常小声地跟人交流。但是听别人大声说话是没问题的,就是说在嘈杂的环境里头也没问题。她来我这里的时候,已经在北京一些知名医院的五官科看过,没有取得什么疗效。有的医生甚至觉得她是心理出现了问题,患者自己也觉得很绝望。因为她的同事经常找我看病,于是把她带到我这里来了。

她来找我的时候,所有的检查都做了,没什么异常。症状也就仅此而已,没有什么其他表现。作为中医,接受这样的患者也很头疼的。

我跟她聊了一会后,然后注意到她会带一点鼻音。其实她说话的声音很小,这个是很难发现的。于是我意识到她可能是因为鼻肿而导致鼻腔鼻窦形成了一个较为封闭的共振腔,只要说话大声,鼻腔鼻窦的空气震动就会在咽鼓管出被加强,刺激耳膜而导致耳朵疼痛。这是从人体结构的角度来分析得到的解释。

若从中医角度来看,除了大声说话引起耳朵疼痛的症状外,还能发现其舌苔偏黄偏腻,脉象滑数。这就是痰热内闭、火郁阳明之象。于是就用了化痰透热的方子。

吃了几副很快就好了,鼻音也随之消失,患者本人也说鼻子能通气多了。

其实这个病案如果仅仅从症状以及舌脉来说,我是很难辨证的。恰恰是之前从结构角度对其病因的分析,给了我很大的提示,再结合中医理论,才取得了不错的治疗效果。这个病案给我的提示是,在学问当中,理论很重要,但是在解决实际问题的时候,你还要考虑更多的这些东西,不能把学问学死了。我说这个的意思是,在临床上其实还有好多东西是超越了学术理论之外的,我们把理论掌握好,不能拘泥于理论,更要灵活多变地应用它。

作者:史强

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