到底中医的思维和西医有什么区别呢?什么是中医的思维呢?中医的思维,它的特点是什么呢?仁者见仁,智者见智。今天就我对中医的思考和认识,以及临床的一些体会,跟大家共同分享一下。

我们说中医的临床思维和中国传统文化,中国人或东方人认识世界的思维方式是完全一致的。那么东方人,我们中国人是如何认识世界的呢?它是以象思维为核心的一种意象思维,再结合其它的逻辑思维等方法来构成的。它是以全副身心来体验宇宙和人生,对宇宙和人生的一种体验和理解,对事物的认识有其独到的一面。它不同于逻辑思维,而用的是象思维。而这种象思维,就是直觉式的,体悟式的。我们经常讲,中国人讲悟性,传统文化讲悟性,这个人的悟性如何如何,是讲悟性。而西方人呢,他不讲悟性,他讲的是逻辑。因此,我们认识中医的思维方式就是中国传统文化的思维方式。

医学通大道:一元四质,象数理气

中国传统文化讲道、法、术三层。以道驭法,以法来统术。自古以来道、法、术就是我们认识世界、体悟世界和运用规律来解决实际问题的方法。经过多年的研究和体悟,我总结出了三句话,叫做:“天人地合参,神气形同调,病脉证并治”,这就是中医思维模式的主要总结。中医医道通大道,什么是道呢?

老子说:“道可道,非常道。名可名,非常名。无名,天地之始。有名,万物之母。”(《道德经》第一章)

什么是医道呢?医道是离不开大道的,是通向大道的。它也必须要通过道的这种体验、体悟。道分为一元四质,这是我对道的认识,这是我自己的一个解读。道它是无形、无象、无质的,“道生一”,就生了无形、有象、无质的;“一生二”,就是无形、有象、有质;“二生三”,就是有形、有象、有质。“三生万物”是什么意思呢?“万物”其实即是“四”,“四”是讲四方、阴阳四时生了万物,因此,四时生万物。因此,没有脱离开人的病,更没有脱离开自然的人。

人秉天地之气而生,四时之法而成。(《素问•宝命全形论》)

人在气交中,天地是人的父母,在天言气,在地言味,在人言气交。“人法地,地法天,天法道,道法自然”,那么“自然而然”(《道德经•道经第二十五章》)。这是我对这个“道”的一些理解。“道德本体,一元四质,象数理炁,显藏者象,对待者数,主宰者理,流行者炁,阴阳合炁,一炁化三,精气与神,升降出入,气血津液,四象更替,五行运转,六气分经,七曜悬朗,九宫八风,十方圆融。”

临证观象

有些人提出了“临证辨象”,我认为“临证观象”更精准一些。象无可辨,只可观。如仲景曰:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”(《伤寒论》第16条),用的是“观”的方法。《阴符经》里也讲:“观天之道,执天之行,尽矣”,是个“观”字。那么佛经里面的《心经》里面也讲:“观自在菩萨,行深般若波罗蜜多时,照见五蕴皆空”。因此对应的“象”就是“观”的方法,因此我提出了“临证观象”。

那么象有显藏(cáng),有显象、也有藏(cáng)象,因此我们中医就有藏(cáng)象学说,有些人念成藏(zàng)象学说,我个人认为说藏(cáng)象学说更符合本义。而藏(zàng)象学说,是在藏(cáng)象的基础上逐步地从无形、无象、无质一步一步地到无形、有象、有质,到最后面有形、有象、有质的过程。

中医不过五六之学

我个人认为医学不过五、六之学,五是五运、五行,建议大家学习陈士铎医书中的《石室秘录》、《辨证奇闻》等。“六”就是六气、六经,想对其运用自如,建议学习《伤寒杂病论》。而对阴阳要有深刻的认识和运用,建议学习《景岳全书•传忠录》以及郑钦安先生的《医理真传》、《医法圆通》和《伤寒恒论》。

曾经有一段时间脏腑辨证占了临床的主导地位,它用的是“五”的模型。这个“五”的模型是残缺的一个模型,是有一些问题的模型。它没有充分地运用五行的生克制化的原则,而只讲了一些简单的辨证方法、思路,不是原汁原味的古人的思想和方法。所以说,我建议大家好好读一读陈士铎医书当中的这些东西。它就是运用五行的生克乘侮关系,生中有克,克中有生,这些方法来推演的。

目前,经方非常地热,研究经方的人都知道三阴三阳的辨证、六经辨证的方法。我们先辨阴阳,再辨六经,再辨方证,再具体选方用药,是这条思路。那么“六”呢,我们讲“五”和“六”,其实要讲五、六,我们必须讲“一、二、三、四、五、六、七、八、九、十”,把这十个都得讲一遍。

那么“道生一“,“一”就是气,一团元气;“二”,二辨阴阳;“三”,我们讲三才,天、地、人。那么“阴阳”是辨性的,“三”是辨位的,它符合了“道生一,一生二,二生三,三生万物”。“四”是阴阳四时,中医时时刻刻就离不开天地阴阳四时,因此我们讲“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论篇第五》

“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”《素问·天元纪大论篇第六十六》

“夫五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,可不通乎!”

“本”是什么呢?《内经》书上讲得是“阴阳”。其实我觉得“五运阴阳”更精准、更精确。这一句话就造成了许多的歧路。我们现在临床上还有些老师光谈阴阳,不谈五行,认为“五行是没有用的,就阴阳有用”。那如此地话,为什么在《黄帝内经》中,对阴阳和五行都认为是同等的重要呢?就是五行学说和阴阳学说合起来以后,构成了一个更加完善的一个体系。

读过《黄帝内经》的人都知道,女子以“七”作为她的一个数,男子以“八”作为他的一个数。我今天告诉大家,如果大家读了《黄帝外经》就知道这是阴阳交替的结果。

“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏”(《伤寒杂病论•序》)

天的数就是“五”,因此它一分为二,就变成了十个天干。地是“六”,其数为六,那么它用地数来统天,形成了六经。因此地支再一分为二,分阴阳就变成了十二个地支。

因此天的数应该是“五”,地的数应该是“六”,天以统地,大家理解这句话的意思没有?那么地的数是“六”,它要承天,其用就是“五”。“天五用六,地六用五”,同理“男七用八,女八用七”。

不知道大家还记得《圣经》中的一个故事吗?女人是男人的一根肋骨变成的,很有道理啊!你要从中医学角度来讲,女子以肝为先天,以血为用;男子以肾为先天,以精为用。水生木,那岂不是男人生得女人吗?就是“一”生的“二”,我们古人把它叫做“混沌”。“混沌初开道为先,丑地人寅子生天”,修行的人都知道这句话,它是指天开辟于子时,地形成于丑时,那么寅呢?是代表人所生的时候。天数“五”,分阴阳为十,即十天干,其用为“六”;地数“六”,分阴阳为十二,即十二地支。

男数“七”,其用为“八”;女数“八”,其用为“七”,这就是《黄帝内经》里面讲的一七、二七、三七如何如何,一直到七七四十九;男子一八、二八、三八,一直到八八,是怎么回事,是这么来的。它是符合“其知道者,法于阴阳,和于术数”(《素问•上古天真论篇第一》),我们古人是这么认识世界的。

所以说我们把经典的东西放在一块儿看看,“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”。又曰:“其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”(《素问•上古天真论篇第一》)。孔子说“学而不思则罔,思而不学则殆。”(《论语·为政》)老子又曰“为学日益,为道日损,损之又损,以至于无为,无为而无不为”(《道德经》第四十八章)。

我们学中医的人,到底是学“为道日损”呢,还是“为学日益”呢?老子想表达的意思是叫我们学习呢,还是不学习呢?他不是说了嘛,“为学日益,为道日损,损之又损,以至于无为,无为而无不为”。“为学日益”,这是知识的累加;“为道日损”是对事物本质的一种体验,以简驭繁。我认为这两种方法都要去做,这样才是一个完整的式法。

必须用中医的思维学中医

我们学中医必须要用中医的思维去考虑问题。从“察色按脉,先别阴阳”开始,为什么叫“别阴阳”呢?而不叫“辨阴阳”呢?我们现在都说“辨阴阳”,因为阴阳是互根的,怎么能分辨开呢?阴中有阳,阳中有阴,阴阳本为一体,怎么能分辨呢?是分辨不开的。因此,“别”的意思就是人为地去划分。

古人措辞非常地严谨,“察色按脉,先别阴阳”,“望以目察,闻以耳占,问以言审,切以指参,明斯诊道,识病根源,能合色脉,可以万全”(《医宗金鉴·四诊心法要诀》)

把“色”“脉”相合才可以病无遁形。古人都说“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。”(《难经·六十一难》)但同时又说了“脉可通神”。因此,把望色和脉放到了一个非常高的一个地位。因此,高手看病,我个人体会,对于望诊和切诊是非常重视的,切诊不光是脉诊了。

大家看一看,中医时时刻刻能离开象吗?离不开的。比如说《阴阳应象大论》,“阴阳应象”是阴象还是阳象?那么“象”这种思维方式是在阴阳五行之上的,阴阳和五行都要去“应象”。天有天象,地有地象,人有人象,物有物象,因此处处不离象。象思维就是中医最本质的、最原始的思维方式。在《易经》中就讲,圣人伏羲“上则仰观于天,下则俯察地,中看虫兽鸟兽之文”【1】。那么他是一个“观”的思路,观天、地、宇宙、自身、近处、远处,这样来认识世界的。因此我们观察病人的时候,是不是也要看呢?看看天是怎么回事儿?这个地是怎么回事儿?这个人生活在什么样的状态当中啊?因此这个“象”就很关键。

中医式法的多样性

我们说“无极生太极,太极生两仪,两仪生四象,四象生八卦”。朝医当中,把四象学说作为他们很重要的一点,把它分为四象来进行推演。而我们的中医用“五”和“六”统摄所有的东西。到“五”和“六”就能把中医所要解决的问题全能解决了。

为什么中医会选择“五”和“六”作为它的一个完整的式法呢?因为光有阴阳,你光定性不定位是不行的。光有“二”,没有“三”参与是不行的,因此“二”和“三”就形成了“六”。如果说光是“六”,它主要对应的是什么东西?我刚给大家讲过了,“六”是地的数,它来御天可以,那么天的“五”的数来统地。因此这两个同时结合起来,那就完美无缺了。

一个是外感的式法,一个是内伤的式法。只有外感的式法用“六”,那么内伤的式法用“五”,“五”和“六”这样结合起来,整个的所有的体系就构成了。我们再看看河图,河图讲“天一生水,地六成之;地二生火,天七成之;天三生木,地八成之;地四生金,天九成之;天五生土,地十成之。”你看这个“五”,天只有五个数,这个“五”就把所有的统摄完了。它主要讲的是气,“在天言气,在地言味,在人言气交”,或者叫本气、味和气交。

张仲景先生写的《伤寒杂病论》或者叫《伤寒卒病论》,他用了三阴三阳的方法,也就是我们后世讲的六经的方法,来把外感式法的东西完整地做了一个统摄。同时他把经方家的方子放于六经当中,使整个的外感式法达到了一个完整无缺的、圆满的境地。同样地,他对内伤的认知,他主要是针对邪气侵入人体之后所发生的反应作为一个侧重点。因此,它主要的方法是“祛邪扶正”。总体来说,它是以祛邪扶正为主的。

因此我们看仲景的好多方子,就非常地通透,特别地灵动。为什么呢?这个气机运行变化非常的微妙。到了金元时候的李东垣先生,到他这时候呢,他以天地阴阳四时作为研究的方向。他的老师研究五运六气以后,发现用“五”的方法可以把内伤的式法讲得非常地完美无缺。他们也吸收了前辈钱乙的一些思想,后面构成了内伤式法。因此说,内伤式法是到了李东垣的时候才完美的构成了。

因此在我们中医界有一句话,叫做“外感法仲景,内伤法东垣”【2】,那么还有一句话叫做“热病法河间,杂病法丹溪”。这是因为到了金元的时候,刘完素先生的时候,先解表后治里这种思路方法和他当时的运气是不太相吻合的。因此这个刘河间先生,他又叫通玄处士,他有道门的传承。他是解表、清里、攻下合一的方法,解表清里的方法,最典型的防风通圣丸、双解散等方法,表里同解,创造了新的一种式法,当时取得了非常好的效果。因此我们说,特别是对于一些热疫取到了非常好的效果,因此“热病法河间”是有道理的。

而朱丹溪先生,叫“杂病法丹溪”,朱丹溪先生学艺于罗知悌,罗知悌是刘河间的再传弟子,同时兼修东垣之学,对张从正的东西也有很深刻的理解。其实到丹溪的时候,对之前这三家有新的认识和发挥,而对一些较为复杂的疑难杂病的认知更加地到位,因此说“杂病法丹溪”。

我们现在有些医家对朱丹溪先生的许多的论述颇有微词。其实,如果看了朱丹溪先生的著作和他的一些医案,比如说我们现在经常用的一个合方,麻黄附子细辛汤合肾着汤的合方,大家知道医案最早出现在哪里吗?据我所知,就出现在朱丹溪先生的医案当中,很明确就讲了用肾着汤合麻黄附子细辛。这是标准的一个合方治疑难的思想,是受仲景的影响,同时结合当下病人的情况来拟定的方子。如果光凭这一个医案,我们能说他是滋阴学派吗?

最近几年火神派、扶阳学派比较兴盛。兴盛的原因在哪里呢?和我们当前的时气也是有关系的,和我们现在的生活习惯与古人是有区别的。那么时运不一样,我们用的这种方法不一样,我们就可以反对,说“古人是不对”的吗?我觉得这是有失公允的。其实我个人的看法,无论是郑钦安先生,还是朱丹溪先生,其实他们两个人一个是以火立极,一个是以水立极,因此我认为把他们两个人的东西同时参照着研究可能会更好一些。

我再大胆地说一下,其实五行皆可立极。水火是阴阳的征兆;金木是阴阳之终始也;土枢四象,土为万物之母。五行皆可立极,非独火,非独水,非独金,非独木,非独土。就看你怎么用,你立极的是什么东西。

在中医的发展过程当中,这种六经辨证的方法对于外感疾病取得了显著的疗效。而用内伤式法,现在所谓的脏腑学说,其实是用“五”的这种思路,也取得了很好的效果。其实除此之外,我们中医还有其他的辨证方法,比如说气血津液精神的辨证方法,比如说三焦的辨证方法,比如说卫气营血的辨证方法,再比如说经络的辨证方法,这些方法相互之间有联系,也有区别。

我个人认为这是不同式法之间的一些区别。而作为中医的传承人来说,每一种式法都应该努力去学习,完整地去继承,而不是说学了外感式法就认为天下无敌,学了内伤式法就认为别的都不对。当来一个病人的时候,如果说我们学的这种辨证方法都可以解决,那么我们选择最简洁的方法来处理问题,岂不是更好?

今天在群里面就有很多的病案、病例,有些人用六经的方法就非常地快,有些用五行立极的方法就非常地快。有些人来一看,他就是个三焦的式法,有些人来一看就是气血津液的辩证方法。那么该用什么式法我们就用什么式法。这其实就是事物的多样性,这其实就是中医的思维方式,它不单一、不唯一,多种多样,但是相互之间有联系,也有差别。

那我们看病人,病有病象,人有人象,天有天象,地有地象,各有各的象。那治病的方法是什么呢?就是以象解象的方法,这就是传统思维。比如说我们用药,就是以药的偏性来解除病人病的偏性,使其归于和平。因此《黄帝内经》中说:“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论第七十四》)。

这里的“有者求之,无者求之”是什么意思呢?我们看到阳的这一面的时候,我们会想到对面就是阴;我们看到春天的时候,就想到对面就是秋天;我们看到夏天的时候,就想到对面肯定是冬天。它是“观”的一种思想,而绝对不是“看”。我们讲“眼观六路”“耳听八方”,作为一个中医,必须要变成这样才行,“眼观六路,耳听八方”才行。

当来一个病人的时候,我们临证一观象,如果说你真得能够透过这个人的时候,这个病其实看起来就非常地简单了。如果你说达不到透过去的这种感觉的时候,你的病看起来就比较麻烦了,有可能这个病看不好了。因为你不知道从哪里下手,也不知道它后面的病因、病性、病位、病机、病势是如何的,那你这个病肯定看不好;如果这个病好了,那肯定是瞎猫碰上死耗子,绝对不是明明白白地,清清楚楚地,了了分明地把这个问题解决了。

我们刚才谈到了象,其实方子就有方的象,方子里面寓的是圆的思维。因为“人法地”,我们开的药方是法地的。人法地,用方子来以偏纠偏,用方子的方向来纠病的这个方向。方里面寓的圆,那就是“人法地,地法天”。我们吃的这个药,其实按照我们古人的想法,是禀天地之气而生的,是禀天地阴阳四时之气,换句话说,禀了天地日月星辰之气而生的。我要这么讲,大家就会想到了,所以说我们方子当中就有什么呢?青龙、白虎、朱雀、玄武、勾陈、腾蛇、阳旦、阴旦、天后(神后)、天阿等,这些名字,是所谓的“十神”。

其实我们中医的看病,就是看“神、色、形、态”,是通过人的神色形态来观察的,换句话来说,就是看人的精气神。对于一个药物来说,药有药象,我们从哪些地方观测呢,我们“观”药物怎么去“观”呢?也从四个方面,“形、色、气、味”。我们现在光讲四气五味,其实丢了一半的东西。还有啥呢?“形”和“色”没有讲,其实把“形”和“色”放在气味里面了,一块儿去讲。

《伤寒杂病论》当中有《胎胪药录》,那是通过内证实修而来,是药物在人体的一些运行变化,通过内视实证的方法、内修实证的方法,来确定它的走行,以及它的功效等方面,而绝不是光嘴尝一尝那么简单。那么流传下来的,现在只有《神农本草经》。《神农本草经》流传下来有好几个版本呢。到了陶弘景的时候,他把六七个版本,做了个《神农本草经集注》,之后他又写了一本《名医别录》,就这样《神农本草经》被流传下来了。那么后世的各个药典就引经据典,从这里引申出来。其实严格意义上来说,我们真得要学习《伤寒杂病论》,应该研究的是《胎胪药录》。但是这本书丢失了,我们只能通过,大概同一个级别的或者同一个时代的,同一个水平的《神农本草经》来揣测制方者的一些用意。其实还不是本义,那没办法,只好用《神农本草经》来代替。

因此,我们研究《伤寒杂病论》的时候,一般要用《神农本草经》或者用《神农本草经》与《名医别录》的药性来解读它的方子。那么《辅行诀》的出现,对于研究《伤寒杂病论》有许多的冲击,把许多人的一些想法全部打乱了。好多人就说《辅行诀》来的太蹊跷,是伪书,我们不去研究。

其实,你真正去研究的人会发现,它里面和《伤寒杂病论》有千丝万缕的关系,这个是不能够否认的。同时研究《伤寒杂病论》,我个人认为应该把十个版本搁在一块儿反复地去研究,从中找出对我们有意义的东西,用于解决实际的临床问题。

我们天天讲科研,我觉得这些不是科研吗?这就是一种科研。我们应该把精力放在这些地方。我们现在给别人说,“我们去如何如何”、“中医如何如何”,说得头头是道,纸上千般妙,临证却不灵。原因在哪里?我们没有“真信”,就不会“真学”,就不会“真用”,就不会“真效”。我们讲无论中医、西医,它的生命力在于疗效。那么疗效的核心是什么呢?——是学术。学术的核心是什么呢?——是经典。那我们老师的信心来源于哪里呢?——来源于经典,来源于对经典的理解。那么学生的信心来源于哪里呢?——来源于老师。

你把经典的东西,在临床当中能够做出来,把那些我们讲的大道理,所谓虚的东西,全部变成“实的东西”,临床上都能够可操作,你的疗效好了,学生自然就信了。所以说老师的信心来源经典,而学生的信心来源于老师。中医的思维离不开中国传统文化,太极、周易、八卦、河图、洛书、《黄帝内经》、《黄帝外经》、《道德经》、《黄庭经》等,这些经典的著作。我们有精力的都要去很好地学习,认认真真的给古人当学生。

“纸上学来终觉浅,绝知此事须躬行”。不知不觉地一个多小时已经过去了。今天的话题我们暂时到此。其实中医的思维、方法,我才刚刚起了个头,有机会我还会给大家继续地去分享。今天就到此,谢谢大家!最后呢,临结束的时候,我给大家发一个东西,大家看一看是什么东西?——“玉炉烧炼延年药,正道行修益寿丹。”

【注释】

【1】《周易•系辞下》古者包牺氏之王天下也,仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文与地之宜。

【2】《明医杂著·卷之一》故曰外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪,一以贯之,斯医道之大全矣。

作者:马新童

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