杂集

伤寒论及金匮要略中的五苓散条文

《伤寒论》第71条,太阳病,发汗后,大汗出,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

第72条,发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

第73条,伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

第74条,中风发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水者,水入即吐者,五苓散主之。

第141条,病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

第156条,本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

第244条,太阳病,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。

第386条,霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条,假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。

《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4条,脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。

第5条,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之。

《黄疸病脉证并治第十五》第18条,黄疸病,茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。 我们看条文的时候非常枯燥,大家可能觉得好多内容不知其所言,先不着急,我把五苓散给大家慢慢道来。

五苓散的药解

一般来说,《伤寒杂病论》当中的药物,我们用《神农本草经》及陶弘景的《本草经集注》来进行解释。从药来解五苓散,第一味药是泽泻。泽泻,味甘、寒,主治风寒湿痹、乳难、消水,养五脏、益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥,延年,轻身,面生光,能行水上。一名水泻,一名芒芋,一名鹄泻。生汝南池泽。这个泽泻,表面是黄白色或淡黄棕色的,有不规则横向环状浅沟纹和多数细小突起的须根痕。泽泻泽泻,就是泻泽,兑为泽,泻西方的水。中药每个药都有它的来历,所以说我们要知道它的意思。

第二味药,术。术,味苦温,主治风寒湿痹,死肌,痉,疸,止汗,除热,消食。作煎饵。久服轻身,延年,不饥。一名山蓟,生郑山山谷。术有白术和苍术之分,把这个苍术切片以后,可以看到有朱砂点,如果长久的暴露在外面可以看到有白色的结晶,术语叫“起霜”。再看白术,于潜的白术是最好的,我们一般叫“于潜白术”。它一般是团柱状的,而且有这个菊花纹,有分散的棕黄色油点。

第三味药,桂。在神农本草经中有菌桂和牡桂之分。牡桂,味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身,不老。生南海山谷。其实这里没有说桂枝,那么桂枝经过考证,我们中国药典当中规定的这个为樟科植物肉桂的干燥嫩枝。这桂枝,其实从古本草的菌桂、牡桂、桂、筒桂、板桂、辣桂、桂枝、桂心与现在的肉桂,统一的来源是樟科植物。我们桂枝在伤寒论当中,去皮是去除外层的粗皮,不是说里面的那个细皮,就是双层的。所以说,今天的桂枝其实就是肉桂树的嫩枝条,而古代文献中的桂枝是肉桂树的嫩枝皮。

再看茯苓,神农本草经讲,茯苓,味甘,平。主胸肋逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,止口焦舌干,利小便。茯苓本身就能止口渴,它的另外一个名字就叫松腴。在《名医别录》当中讲,茯苓,无毒,止消渴,好唾,大腹淋沥,膈中痰水,水肿淋结,开胸府,调藏气,伐肾邪,长阴,益气力,保神守中。它的根叫茯神。茯苓有赤茯苓、白茯苓之分,有白色的赤色的,它黑色的外皮我们称为茯苓皮,它里面的这个菌块外层、颜色赤黄的称为赤茯苓,被菌块或者被松根贯穿过去的我们称为茯神。赤茯苓、白茯苓、茯神、茯苓皮,作为一个中医来说都是非常熟悉的。

在神农本草经里讲,猪苓,北方属水,切片以后它里面是白色的。其味甘平,主治痎疟,解毒,辟蛊疰不详,利水道,久服轻身,耐老。一名猳猪矢。生衡山谷。它的断面是白色的,而它的这个外表是黑色,它的利水作用非常好,主要的功效就是利水道。

五苓散的方解,二苓为何称五苓

我们看前面的条文和药物,可能觉得它的内容非常的复杂,怎么去理解?我们要正本清源,经过我们反复地对照经典和临床应用,以及对它进行剖析,发现五苓散的秘密逐步被揭示出来。从五苓散这个方子的名字来说,它是一个散剂。散者,散也。它是散什么的呢?散水气。五苓散这个方子只有茯苓和猪苓叫做“苓”,而其他三味药分别叫做白术、桂枝和泽泻,那怎么能叫“五苓”呢?

我们先看一下,在《黄帝内经》里关于人体的水液代谢有一段著名的文字,我们大家共同来复习一下。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”大家对这段文字可能是耳熟能详了,它指明了人体水液代谢的一个过程。其实后面还有一句,“合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”它讲的是指四时五脏的阴阳,我们通过这个来进行推理推算,来揆度测量。这句话给了我很大的一个启发,我就把四时五脏阴阳这句话用河图的形式把它展示出来。所谓的河图指的是,“天一生水,地六成之。地二生火,天七成之。天三生木,地八成之。地四生金,天九成之。天五生土,地十成之。”它刚好把东南西北中的方位全部表现出来了。“四时五脏阴阳”的四时就是春夏秋冬,那我们把东南西北中、春夏长夏秋冬、木火水金土,全部把它按照一年四季的运行规律摆出来。那么这个“五”代表了什么?刚才说的“天五生土,地十成之”,这个“五”代表了土。

中医的生命发生学是和西医的认为是不一样的,中医的认为是“人禀天地之气生,四时之法成”,“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人”。人是天地阴阳四时的产物,他的父是天地阴阳四时,人就是一团气所构成的。先天气化行,后天行欲起。他是一团气构成的人,那么人体构成以后气又藏在人体当中去,所以说中医的学说就是一个“气血水”。一字概括就是“气”,两字就是“气血”,三字就是“气血水”。在这当中有80%以上的水,换句话来说,中医是研究人体水气代谢的一门学问。从某种角度来说,河图讲的是天上星星的运行规律,以此来对照人体,合于四时五脏阴阳来对人体产生影响。而洛书实际上是水气运行图,河洛是一个法天、一个法地。河图洛书是我们中华民族的成果,所有的学问都来源于河图和洛书,我们用这种语言来称赞。

既然如此,我们看看五苓散。第一层意思,“五”代表了五种药,用五种药来代替四时五脏阴阳水气的运行变化。第二层,“五”代表了“图”,在大自然中只有图能治水。所谓的令呢,“令”是什么意思?“五苓”有“五令”之说,是命令的意思。这是东面、这是南面、这是西面、这是中央、这是北方,用一味药来代替方位,用一味药来指挥它的水液代谢。这是中国历史啊,中医讲气化,那是不是这回事呢?我们把队伍按照木火土金水的方位、按照春夏秋冬的方位排一下,来看看是不是合理。

第一个,猪苓。猪苓猪苓,又叫猳猪矢。在黄帝内经里讲,北方水畜,为豚,就是猪啊。北方的颜色是黑色,猪苓的外表颜色就是黑色,它有利水道的作用。我们毫不犹豫地取它名字叫猪苓,排在了北方。第二个,泽泻。我们讲,兑为泽,按照洛书的排列是“戴九履一,左三右七,二四为肩,八六为足”。“左三右七”,七代表是西方的金,它的卦象为兑卦。兑为泽,那么泽泻泽泻,就泻泽,泻西方金、泻西方泽,沼泽的泽。我们把它和易经相联系,它就应该放在西方的金位。然后到茯苓,我们讲春夏长夏秋冬,冬练三九、夏练三伏,三伏天就在长夏的、中央的、土的位置,这叫茯苓。

那么桂枝,桂,一木疏二土之象,其色为紫赤,为红色、象征离,红色它是在南方火的位置。而桂枝有一木疏二土之象,拿我们中医的话来说,它可以放在东方。特别是嫩枝,桂枝的用尖的,尖尖会更好,我常常喜欢用桂枝尖。尖,就像人的心那个活动的状态,我个人用药的一个体会是用桂枝尖更好。还剩一味药,就是术,术只能往东方的木位上放。东方它的味呢,是辛是温味的甘温的药,代表东方怒气生发的象。所以我们把这个图全部摆完以后突然发现,如果这里的白术是苍术是不是正好?临床当中我发现很多的临床家喜欢把白术换成苍术来运用,在我们这图中就以它这种方法找到了一句,东方啊,青龙苍龙苍色对不对?苍术也完全可以运用到五苓散当中啊。那么用这五个药代替,把人体以五脏为核心的所有的水都能水液代谢,水的分布、津液的输布都能进行调节。

它们的剂量,泽泻的量是最大的,一两六铢,它没有写成30铢,而写成一两六铢,其实暗含深意。它的这“一两”代表“天一生水,地六成之”,它不光是泻西方的水,更重要的是金能生水,在泻废水的同时还能够生出新的水来,把旧水废水去掉,把人体的水液重新气化蒸腾以后再重新输布,这就是中医的高明之处,这是圆思维。白术、茯苓和猪苓用的都是18株,其实十八,图和木质之术才有着生发之性,古人认为数字有暗示作用。桂枝半两,半两其实就是12铢,十二铢他说半两。在这重用的是泽泻,少用的是桂枝。

我想问大家,这个五苓散是热药还是凉药呢?还是平性的药物呢?好多同行说这太阳蓄水的、太阳寒水的,那肯定是温药呀,并痰饮者当与温药和之嘛,是温药。但是总的来说,这药基于药物剂量,其实它药物还是偏平和的,还是温和的象。所以说,病痰饮者水饮者,以温药和之。因为水得温则行,血得温则行。血液,血啊,水也,血也是水的一部分。我们现在爱说“气血”,不是“血气”、“血水”,人们现在的说法,有些地方随着时代的变化稍稍有些歧义,总体的意思是大同小异的。

所以,五苓散,我个人的理解是,由五方之令调动五脏的气及气化来治疗水饮痰饮类的疾病,都可以用到五苓散。换句话来说,五苓散是所有治水的一个总方,或者叫主方。五苓散的功效远远超出了伤寒杂病当中上面那些调表的,它要从六经的角度来看它属于太阳、阳明、太阴合病或者合症。它从脏腑来说,可以治疗五脏六腑的水蓄、水逆、水痫、癫痫、水肿,等等等等。只要和水液代谢发生关联的疾病,五苓散都有可能用到,或者用原方或者用它其中的药。

五苓散是古方,在张仲景先师《伤寒杂病论》还没有构成前,这个方子就有了。我们仲景先师运用了六经学说和经方相结合,写了这本《伤寒杂病论》。他的伟大之处也正在此,他把“五和六”巧妙地统一在一起,所以说医学不过五六之学,如果我们不懂五运六气,不懂这些,就不知道它真正的运用在哪里。

五苓散的类方,加减化裁,变化无穷

五苓散我们知道了,就是把五脏的水、五脏六腑相关联的水或者说全身的水液,进行重新输布的一个方子。那我们具体看一看,在古方当中哪些和五苓散有关的呢?我们从它类方照样出来,也可以看到五苓散的本意。

在《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治第十七》当中我们可以看到,“呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之。思水者,猪苓散主之。”猪苓、茯苓和白术,各等分,右三味,杵为散。饮服方寸匕,日三服。它把五苓散里面的桂枝和泽泻去掉了,但是它一样能利水,而且病在膈上有水气的,用这个来治疗,不需要用兑和泽泻了。杵为散以后的饮服方寸匕,方寸匕大概多少呢?1克到1.5克,日三服。五苓散服用也是,也要杵为散,然后喝热水送服。

怎么样知道五苓散起效了呢?不是看他小便多少,而是看他“汗出而愈”,为什么要看到了汗才知道五苓散起效了呢?因为“阳加与阴谓之汗”,阳气加在阴气上,最明显的表现就是出汗与否。所以说张景岳在他“十问歌”当中,一问寒热二问汗,这个问得特别的巧妙。“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。”那么他为什么要去测汗呢?测汗就是测津液,看津液气化了没有,津液的输布出现问题了没有。所以说如果研究伤寒杂病论而不去研究内经,就相当于你只会按频道,按完以后为什么它会出来,如果按不出来的时候也不知道为什么按不出来。

《伤寒杂病论》是在临床运用进行例举的一本书,他通过举例来教我们知道这个方子怎么去运用,应该怎么去思考,当一个疾病来的时候,怎么去分类。所以他讲某某“病脉证并治”,要把病搞清楚,紧接着通过脉和证来推理。病是一以贯之的、自始至终不会变的,证它有很多的变化、脉象它有很多的变化。这个脉,它既有常象,也有变象。脉是沟通病和证之间的,在伤寒杂病论之前好多医家是凭脉辨证的。有些根据症状来治疗的,有些根据病来治疗的,有专病专方的治疗,有凭脉辨证的,有对症治疗的。在他的医书中讲“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这个方法,治疗坏症、逆症、变症的,而我们现在把它这个方法认为是可以用到所有的症,把它提炼出来的“辨证论治”,这是张仲景最精华的地方。其实这个是仲景不得已而为之的方法,仲景提倡的是“病脉证并治”。

所以说,散者,散也。令者,行军令也。“五苓散”三字是很有深意的。我们正本清源,发现很多文字相自然而然就破了,你不会执着在哪个字的对错上,而是说它想告诉我们它的真实意思。人体气化时,津液的输布出现故障,总方主方就是五苓散,或者是用五苓散进行加减化裁就可以。

中医不传之秘在哪里?在剂量上。有好多老师给我讲,说五苓散可以治疗脱发啊,我说是啊。其实真正来源不是五苓散能治脱发,而是在《外台秘要》当中,有专门治疗头发脱落的一个方子,叫茯苓术散,它和五苓散的药物组成是完全一致的,一味药都不差,只是它的药物剂量比例不一样。五苓散是以泽泻量最大、桂枝量最小。茯苓术散中白术的量是最大的,是用一斤。而桂心也就是桂枝、肉桂,它的量是用了半斤,就是八两。它更注重东方和南方的生发之气,这头发生长是靠春啊,春生夏长之气,所谓阳生则阴长、阳杀则阴藏。所以,五苓散可以认为是“阳杀则阴藏”,茯苓术散就是“阳生则阴长”。

我们研究伤寒,也在研究后世医家对伤寒的发展运用,比如说春泽汤。五苓散的又方,治燥渴,去桂心加人参,谓之春泽汤。还有五苓散直接加人参的,还有五苓散加人参、柴胡、麦冬三味药的,我把它画到这个法式图里大家去看看。在东方增加了柴胡,在土中央增加了人参,在西方增加了麦冬,他其实就是把中间平衡,把金生水加强了,同时木生火加强了。其实它加强的是木土金三者之间的平衡关系。

治伤寒,不解表里,发渴饮水,小便赤涩,阴阳不分,疑二之间,急难用。宜服此药。这时候出现了阴阳不好分辨,我们常说其实治病难在辨阴阳,阴阳不是想象中那么好辨的,因为阴中有阳,阳中有阴。“察色按脉先别阴阳”,一个病来的时候我们先别阴阳,而非辨阴阳,为什么呢?一个别字、一个辨字,意思不一样。“别”是人强行把它进行分别,“辨”是在心里把它进行分析。察色按脉先别阴阳,不是说辨阴阳。我们后世发展了这个,看到一个问题就先辨阴阳,这一个别字一个辨字,境界就不一样。一个人来的时候,就合下他的阴阳,他可能偏向于木火土金水。那就告诉他,阴阳有25种人,有偏性,总体来说他是个平人,或者太阴、太阳、少阴、少阳和阴阳平和,分为五类。所以中医里面有甚深的经义,需要我们深入经典才能智慧通达,融汇贯通之后,自知其妙。

《伤寒杂病论》在东汉时期是寒疫大流行的时候,随着运气的发展,到了金元时期,是火热之气当令的时候,刘完素应时运而生,创立了寒凉派。其实刘完素本人也不称自己是寒凉学派,后世的人对他用药的一些习惯,根据当时情况创立这个。

在《黄帝素问宣明方论》里有桂苓甘露散,它“治伤寒中暑,胃风,饮食,中外一切所伤。传受湿热内盛,头痛口干,吐泻烦渴,不利,间小便赤涩,大便急痛。湿热霍乱吐下,腹满痛苦闷及小儿吐泻惊风。”它治的病非常多,实际上就是五苓散加了一个甘草,合了三个石,就是石膏、寒水石和滑石。也可以认为是五苓散和六一散的合方,加了石膏和寒水石。我把它用法式图的形式给大家进行梳理,把这四个药排到木火金水四个方位,它是一个平衡当时火热之气的方子。

我们讲“必先岁气,无伐天和”,我们看病的时候察色按脉先别阴阳,必先岁气无伐天和,要应时而动,这样才是一个好的医生。心中不要存在伤寒温病不宗戒旨的想法,伤寒是温病的开始、基础,而温病是伤寒的进一步发展、补充和发明。我们这么去认为,心中不要有偏执。我们看这方,就是活脱脱的一个五苓散,加了六一散是治暑的,还有石膏和寒水石,一个清西方的、一个清北方的,用水来治它的火,明明白白。所以说治暑的首方是什么?六一散。

五苓散出自伤寒,它的这个可以治温病,还可以治内伤杂病等等,是不是验证我们刚才说的那句话?它只要涉及到五脏六腑的水液代谢、津液输布的问题,通通能治。五苓散,是用得非常广泛的一个方子,可惜我们当代对它的运用还是非常的少,或者说觉得这个小方子不重要。其实不是,五苓散虽说它简易,大道至简,它是把复杂的问题简单化啊。在变化的具象当中,寻找出它的独立之理。用最简易之法来解决,这就是中医之深意啊。

五苓散的合方,治疑难夹杂

那么光有五苓散,是不是就能把所有的水液代谢问题通通解决了呢?不,它必须要进行合方。合方治疑难,合方治夹杂。

第一个方面,气和水之间的关系。它可以和柴胡类的方子进行合方,它可以和少阳或者三焦的方子进行合方,比如说最常用的就是这个柴苓汤。柴苓汤,五苓散和小柴胡汤的合方,它运用非常的广泛。机理在哪里呢?三焦膀胱者,腠理毫毛其应。如果把五苓散归结为太阳膀胱蓄水的处方,小柴胡汤认为是少阳三焦的一个组方,这两个方子就是把太阳和三焦所有的气、水之间的关系进行调整的首选方,或者说必效方。在《灵兰秘典论》当中说,“三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”所以,中医无非一阴阳气化。在《灵枢·本脏第四十七》里讲,“肺合大肠,大肠者,皮其应;心合小肠,小肠者,脉其应;肝合胆,胆者,筋其应;脾合胃,胃者,肉其应;肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”这句话非常重要。这个后面讲,“三焦下腧在足大趾之前,少阳之后,出于腘中外廉,名曰委阳,是太阳络也。”手少阳和它的下合穴——委阳穴,在这个位置上进行沟通,这是经络,如果不懂经络脏腑,如瞎子夜行。

五苓散还可以与平胃散相结合,形成胃苓汤。胃为肾之关,肾为胃之关。在《丹溪心法·卷二·泄泻十》里就讲,“胃苓汤,夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻不止。”用五苓散和平胃散和合,加姜枣煎,空心服。现在我们喝的饮料特别多,水饮多,胃苓汤就是一个很好的减肥方法。特别是喝点水就胖的人,特别适合一些女性啊,经常来说,大夫,我给你讲个事情啊,我不吃饭,哪怕喝口水我都会胖起来的,这种只要一说,胃苓汤她们就有可用之机。你看有些人他的肚子,背这里松松垮垮的,小肚子这里也松松垮垮的、有两堆赘肉,我们叫做“救生圈”、“轮胎肚”,就是两层或者三层,你看很形象吧,在胃下面,用五苓散。现在人的私欲又比较多,经常咽喉这些地方有异物感,胸口又闷,这时候我们把痰气交阻的这个半夏厚朴汤结合起来。我们把平胃散、五苓散和半夏厚朴汤,联合在一起叫做“连珠饮”。你看上面堵了对吧,中间堵了,下面堵了,全和水液代谢有关系,上面一圈、中间一圈、下面一圈,这个上焦、中焦、下焦全都出现了问题,我们用连珠饮,把一个一个圈全部打掉。上面半夏厚朴、中间平胃散、下面五苓散,三方一合,把他所有的这些去掉。

五苓散可以加人参、柴胡、麦冬,什么原因啊?在水液代谢当中津液丢失太多了、津液不够了,用人参来补充津液,用麦冬来金生水,用柴胡把水液再输布出去,它补充了五苓散。津液不足的时候,津液不能迅速化生,而废水又停滞,那就相当于存款冻结了,给他点钱先花着,然后看某某出路叫他再动弹起来。说白了,春泽汤就是这么一个方,以春回大地,泽被万物。

第二方面,血和水之间的关系。我们说五苓散有的症是“脐下悸”,其人瘦,素盛今瘦,这个人以前是个胖子,现在突然瘦得不行了,这样头晕就不行了,这样的人用什么呢?癫眩的人,我们用五苓散。我们经常爱说脑子进水啦,脑子进水第一方是什么呢?就是五苓散。水痫也罢,水疝也罢啊,都可以用。那么在脐下四指的地方,手太阳小肠经这里,按压的时候有聚集感,而且顶手,似乎有物,我们把它叫太阳蓄水证。在伤寒杂病论当中,把五苓散和桃核承气汤进行了鉴别,我们临床上可以见到,五苓散和桃核承气汤症出现在一个人身上,临床上可以见到这种情况。就说五苓散既要和桃核承气汤相鉴别,也可以和蓄水蓄血证同时发生在一个人身上,两方一合就可以。所指的蓄水蓄血,还有很多别的复杂疾病,根本不能用特别单一的几味药去治疗,除非它们的病机是一致的,否则很难用单一的方子去治,所以说这就是“合方治疑难,合方治夹杂”。“甚者独行,兼者并行”,这是兼者并行之举。

五苓散可以合四物汤,叫做五苓四物汤,“五苓”是五苓散,“四物”是四物汤。还有个五苓六物汤,五苓散合桃红四物,我们为了方便,把桃红四物叫“六”,四物加桃仁红花叫六。我们为了方便,如四君子汤加半夏陈皮,我们也叫六。这样一组合,把血和水的关系进行调整。其实小柴胡和四物汤也能相合,特别是一些经期的妇女,老是经期感冒而且月经来的量少,我们常常用小柴胡汤加上四物汤来进行治疗,或者小阴旦汤,小柴胡加芍药这么搭配来进行治疗。我们把小柴胡、四物汤和五苓散合起来,叫做小四五汤。

五苓散合方临床应用病例举隅

我们把前面的这些贯穿完以后,给大家示范举例,举几个病例,来加深大家的印象。

比如说用柴苓汤来治疗肾结石的医案,这个病人在2018年11月9号发热伴腰痛2天,前两周就打喷嚏流鼻涕,给他用附子汤合苓桂术甘口服,症状就消失了。近2天突然出现了发热伴右侧的腰痛,体温最高37.8度。他自己认为没有什么外感的症状,没感冒,突然就觉得腰开始疼了。他有啥特点呢?口苦口干,喜喝水,小便频数,量少。口干口苦,这是有少阳的可能。喜饮水、小便频数、量少,这是个太阳证,去水的其中一个典型表现。他是个太阳少阳合并的状态。加上他是肾结石碎石以后还有小的结石,我们当时考虑是受了风导致的这个,引邪入肾诱发了肾结石的发作。

我们用了柴苓汤,加了金钱草、海金沙、鸡内金、石苇、车前子。柴苓汤是辨证论治的,加了金钱草、海金沙、鸡内金、石苇、车前子是辨病论治的,进行病脉证并治的方法。服药三天后,腰部疼痛、发热症状没有了,尿频尿急尿不尽,小便憋不住,偶有几声咳嗽,咽痒,夜尿每晚3-4次,大便基本成型了,睡眠好,服药三天后安眠药就停服了,所以说他调气化非常好。因为他的这些问题,我们就用了这样的治疗。肾结石的时候,他少阳太阳的症状都不明显,这时我们辨病论治,专病专方专药的形式,效专力宏,来进行化石排石、益气、通淋。

这方子里面有茯苓、猪苓、泽泻,其实是五苓散的一个变方,里面还有滑石,五苓散、猪苓汤的一些变化,加了一些排石化石的药物,像冬葵子、鱼脑石,还有“三金”,金钱草、海金沙、鸡内金。这里用了30克的刘寄奴,还有黄芪,为什么呢?黄芪和刘寄奴搭配,它可以治前列腺增生啊。黄芪和刘寄奴这么搭配,这是好多老前辈,比如说朱良春老先生说的,这方可以治疗前列腺肥大、小便淋漓。石苇用的量一定要大一点,20克以上,二三十克,它可以促进输尿管扩张。

第二个病例,用胃苓汤来治疗“睡眠呼吸暂停综合症”。这个人胖胖的体型,睡眠呼吸暂停半年,加重两周。他说是半年,估计不止半年,就检查出来是这个,睡眠呼吸暂停综合征。他这个呼吸暂停可以达到40秒,有些人可以达到一分多钟,一旦呼吸暂停,会怎样呢?生命在于哪里?就是一呼一吸之间。但人体也非常聪明,可以进行调整。

这个悬雍垂,我们说小舌头,睡觉的时候,倒垂下来,把这堵住了。你看他鼻子比较肥大,还有双下巴,需要帮助解决,再加上他的肚型,“轮胎肚”。病人来的时候舌苔一伸,都是水花,再一问,其实你脉没搭心里就已经明白七八成了,再一搭脉,就很简单地验证一下就可以。我认为就是半夏厚朴汤、平胃散、五苓散,我把它叫做连珠饮,珠子嘛,上面半夏厚朴、中间平胃散、下面五苓散,简单的就是上中下,我喜欢把复杂的问题简单化。把病把症把药,全放在人体上去对照,这样看病又快又准确。中医总结起来是整体的,而不是把它分析得要如何头头是道。把好多的局部全部加起来就是整体,中医是先整体才是你后面的这些东西,它是整体发生学,它不是一个两个细胞这样的。它是从大到小,它讲道生一、一生二、二生三、三生万物,讲这些东西,所以它的发生学和西方的原则完全不一样,你用还原论的方法来讲根本就讨论不清楚。

后面加了一些菖蒲、郁金、木香、山楂等等,对症处理加了麦冬、人参、柴胡,就相当于半夏厚朴、平胃散和春泽汤进行合方化裁。一般打呼噜这样的病,常用菖蒲、郁金、木香这些芳香的药,开窍通窍,比较有效。比如甘露消毒丹里面有菖蒲,续命汤当中有菖蒲,都可以用,有效的。服上方后,睡眠打呼噜和呼吸暂停明显减轻,不超过10秒了。所以,“合方治疑难,合方治夹杂”,这是说甚者独行,兼者并行。虚实夹杂,这也是一个多层次、多系统的调整,这是治疗慢性杂病常用的。

再看春泽汤治疗高血压眩晕的病人,她的父母都有高血压,所以是遗传性的高血压。是惊蛰时,眩晕、不寐、腹胀,我们用春泽汤合桂枝茯苓丸。她的舌下络脉是瘀紫的,她的血压197/120。高血压怎么去治?中医治不治高血压?到底中医治高血压,还是说中医治的是眩晕?现代医学可以说这高血压可以用哪几大类的药物怎么治疗,我们中医难道说人就没有高血压病吗?还有高血压是不是病?它是症状还是病啊?这些问题我们大家都可以去商榷。我们敢于怀疑,大胆地假设,小心地去求证。

这个患者服药两天后血压下降,平素血压是170/90,头闷头胀这些症状明显好转。大家想想,西医同道用阿司匹林,我们用五苓散跟桂枝茯苓丸,当然五苓散可能很简单,但是如果说我们把它相当于标准的高血压去治,这个黄金搭配我们是最早的,也是最长的。后来我们主任早就发现了,据说有异曲同工之效,只要两周后不头闷头胀周身肿胀了,血压维持在170/80。对她的遗传性,好多病人我们血压要平稳地下,不要太快,要慢慢的,因为在降血压时可能会出现脑梗塞。要是他平常血压就很高,你用了一个非常猛的药,就怕降速越快,越出问题,所以平稳降压非常关键。如果人体自己能够调整,有些人就是遗传性高血压能够高一点。那为什么会产生高血压?是人体的一种自救现象。它就告诉你,你这里堵了,你这里血流不畅,要加大压力才能把它疏通,它给你报警。你没把它意图搞明白,强行的所谓降压,这样得中风的可能性会大大增强。实际上,有时候医生用一个好的心,做了一件错误的事情。所以我们因此常常要去反思,我们到底是帮助了患者,还是给患者造成不必要的麻烦?

五苓散合方治疗肝癌鼓胀案,这患者,谷雨前4天就诊。腹胀,舌边有水,眼睛有水,舌底脉淤,肝癌。利用了五苓散加桃仁红花,肚子大,而且舌底舌下络脉是瘀紫的,舌体上有水,舌质紫滞的,中间还有裂纹。用了五苓散合桃核承气汤,服药两周后,腹胀缓解了,服药后小便量增多,大便开始干燥,大便为什么干燥呢?因为蓄血。蓄水没完全好,蓄血就还有,这就是临床的复杂性。他舌质发紫就说明他有瘀血,现在呢,他小腹部这里按压的时候他是有压痛的,那是桃核承气汤症,还有个五苓散症,这两个方子拼在一块用。换句话来说,可以认为一个太阳膀胱蓄水症,一个是太阳小肠蓄血症,我们可以把同时出现的放到一块治疗。服药后,腹胀消失,腹部明显变小了,自觉身体轻松了,大便质稀,偶有水样便,口干口渴,喜饮水,喜凉食,易烦躁燥热。

这个病人,他在北京看完以后回到珠海去了,珠海的气候,当地暑湿。先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。立夏后1天就诊的,就相当于病温,但是他这个身形比较重,大概是暑湿、暑温,我们用了桂苓甘露饮合七味白术散,还是没有离开五苓散。所谓七味白术散就是健脾、去湿这些药物而已。这方子在大前年夏天的时候运用非常广泛,我自己想一想应该是运气。因为如此,类似的气候来临时,我们才深刻地体会到,它为什么用得那么广泛,运用方子那么恰当。当我们方子格格不入时,不运贴的时候说明什么问题啊?说明方子不对,用得不对,或者你没掌握它的诀窍。

最后说一句话,读万卷书不如行万里路,行万里路不如阅人无数,阅人无数不如明师指路。愿我们情通圣贤,意通圣贤,心通圣贤。

作者:马新童

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