入门

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,欲救邪风者,宜桂枝汤。

——《辨太阳病脉证并治 95条》

首先说了一个问题,“太阳病,发热汗出者”,发烧还呼呼地冒汗,这是怎么回事呢?后面出现了两个字,“此为”。在这里给大家提一下,以后《伤寒论》中只要出现了几个字,此为、所以然者、以、故也,都是提示仲景要给自己加注解,你千万别错过。

仲景对发热汗出的解释是荣弱卫强。“荣”这个字该读“营”,“荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤”,这里面一句一句环环紧扣,发热汗出的原因是荣弱卫强,“故使汗出”。回顾一下营弱卫强的原因是什么?大家看后面又说“欲救邪风”,邪风造成了荣弱卫强。再细致一点把它剥离开来看就很清楚,邪风造成了卫强,卫强造成了荣弱,荣弱造成了汗出,它是一个链条。

辨证要点

一个辨证要点,每个方我们大体上要对它的辨证要点有一个认知,这样比较容易总结。桂枝汤证的病因病机是“荣弱卫强”或“营卫不和”,教材上说“卫外不固”,最开始同学说的卫气的浮越实际上就是卫外的不固,它没有在该在的位置干该干的事,它浮越了,这就是所谓的不固。治法是“调和营卫,祛风解肌”,调和营卫大家都知道,解肌是什么意思?“解肌”源于《伤寒论》的第16条下半部分“桂枝本为解肌”,那什么叫解肌?缓解肌肉,就是这个意思,把它简单化,千万不要复杂化。为什么是缓解肌肉?肌肉在五行里属土,风在五行中属木,是木克土的关系,所以可以说桂枝汤是解肌的。

为什么麻黄汤不叫“解肌”,因为麻黄汤证不是以风为主,而是以寒为主。历代伤寒研究者提到解肌是专属于桂枝汤证型,因为风木才能克脾土,脾土就是肌肉。解肌是结果,救邪风才是手段,邪风为不正之风。在宋代陈无择先生也提过这个概念,人体和大自然有个关系叫“天人合一”,人体和自然是平衡的,在这种平衡中四时八节六气更迭,本身没有事,但如果太过或不及,人就会得病了。风可以生万物,可以长万物,如果风变成了邪风,变成了太过之风,还能害万物。

多角度熟悉桂枝汤

烦不解

第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”。“太阳病,初服桂枝汤”,用桂枝汤是对的,但是发生了“反烦不解”,为什么会“烦不解”?我们要把它层层剥开。烦是阳得了病,还是阴得了病?烦是阳得了病,卫阳怎么了?一个字,郁,阳郁为烦。阳气为什么郁了?

因为堵塞。打个比方,就像河流,有时候水流小一点,泥沙就淤塞,看着水跟没了似的,其实水流还是源源不断过来的。人体脉络跟河流是一模一样的,用桂枝汤救邪风没错,但是这个人经脉堵塞得比较厉害,换句话说,他整个太阳经气血平时就很衰弱,用了桂枝汤以后确实也行动了,但是没有达到目的,这个时候应该怎么办?

一方面是疏通,以我自身的临证体会,发现中医的疏通就是让那个地方的气血多一点。这跟河流是一模一样的,河流通了是不是得有水?不是用挖掘机去通,当然有必要时该用还是要用。此时此刻针风池、风府,风池是少阳胆经上的,风府是督脉的,冷不丁一看这两个穴位好像跟太阳经离得很近,但是好像跟太阳经还是没有什么关系,那为什么扎它俩,不扎昆仑、飞扬、委中呢?

原理很简单,考虑太阳经循行的部位,太阳经循行于背,这两经虽然不在太阳本经之上,但是把它基本上都夹住了。此时此刻太阳经已经郁了、烦了、很疲劳了,你再给它下一道指令,容不容易被整疯?打个比方,古代乱世老百姓已经食不果腹,朝廷又来收重税,不是随便收,是为了打仗平乱,结果形成了恶性循环,最后老百姓想干脆反了,成本还比较低,就像当时的崇祯皇帝为了平乱,农民军到处起义。

跟我们这条的情况一模一样,太阳经这个时候已经瘀滞,你再扎太阳经还有没有用?所以换一个思维方式,换两条经把它疏通起来,疏通的结果就是“却与桂枝汤则愈”。这是一个智慧,我们可以作为借鉴,这两个穴位跟传统针灸科的用法还不太一样,以后在临证时,你们可以在治疗外感太阳病证时尝试刺风池、风府作为结合,会事半功倍。

脉浮弱者

第42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。外证就是外感的意思。外感未解提示了脉象浮而弱,浮是指病在表,是太阳提纲。弱是一个兼脉,如果让在缓和紧之间做一个站队,弱脉应该站在缓这边。我们之前说了,人体太阳受病以后无非就是两种脉象,不是紧就是缓,毛孔不是闭合就是疏松。当然也有半闭半松的,未来会给大家讲,是比较特殊的情况,但那种情况一定会伴发一个现象,如疟状。除此之外,基本都是站队问题,不是紧就是缓。这个时候是站在缓脉这边,所以“当以汗解,宜桂枝汤”。

不可下也

第44条“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤”。外证未解时不可下,这个思路我们要记住,未来会贯穿了我们伤寒学习的终始。表未解时不可攻里,要攻里的前提是表已解。这是我们未来学伤寒时一个大的总则,千万不要触犯它,触犯它的话麻烦就会很多。

误用下法

你看《伤寒论》的写法是环环相扣的,第44条告诉你不要攻下,紧接着第45条就给你一个补充。第45条“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈。宜桂枝汤。”“先发汗不解”,这里的发汗就不重要了,重要的是不解,外证还有。“而复下之”用了攻下,这个时候下的过早了。下的过早,所以“脉浮者不愈”,用脉验证一下好了没好。

经验证是浮脉,跟太阳病的提纲合上了。后面告诉你了,“浮为在外,而反下之,故令不愈”,这种情况该怎么办?想象一下,这人此时外感未解,误用了下法,但依然是浮脉。后面一句话把它解释了,“今脉浮,故在外”,他还是浮脉,所以虽然之前误用了攻下,现在依据他的脉象,还是要解外,因此用桂枝汤。这说明了一个现象,我在临床上体会很深,以脉为师。有时候在临床上你真的觉得很无力,或者不会了,就问问脉象,可能脉象它会告诉你该怎么办。

第15条比上一条要复杂一点,“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不得与之。”太阳病误用了攻下,攻下之后出现了一个情况,气上冲。关于气上冲的解释有很多,有人认为气上冲是外感的邪气未解,气从内往外发散,这其实是有的,但不是它最准确的表达。这个最准确的表达,以我个人的临床经验,基本上等于以后在条文中会出现很多次的比如心下逆满、气上撞心等,它的现象是气从脐下往上冲。

这种现象临床上是能观察到的,比如一些胃肠病、心脏病等相关疾病的患者,会出现这种自我感知,但他自己说不明白,有时候可能是以胃病的形式,或者是一直在打嗝等等,都是气机上逆的表现。它的原理很简单,给大家讲一个小的概念,也是桂枝汤的衍生。

桂枝汤除了解肌祛风以外,由于它的君药是桂枝,它还有另一个作用是平冲降逆。平冲就是降逆,那么平冲平的是谁?中医里任何一个字都不是白来的,每一个字都有它特别的用意。冲代表冲脉,平冲是平冲脉。那么冲脉为什么叫冲脉?古人起名字特别形象,我们不要把它想复杂了。冲代表方向性,从下往上,从上往下也行,那叫俯冲。

通常我们讲的怒发冲冠,仙鹤冲霄,都是从下往上走的。人体之中有一条脉络非常形象,就好像是从下往上冲上去的,就是冲脉。人的气机在八脉之中从下往上冲代表了什么?什么是最典型的不断往上去的?树代表升发之机,往上走。实际上很多的疾病,从这个角度来讲跟人的冲脉有很大的关系,他整个的生发之机出了问题。

比如治疗腰椎间盘突出,我有个小技巧,你们回去可以试验一下,让他经常做一个动作,往上举手,有多高举多高,就会比较大的改善。人为什么得腰椎病?现在活动太少了,而且形盛气虚。现在的男子过了四五十之后,有几个不是大肚子?他的气和形很多时候就不是成正比的,人外形越壮,有时候气越不够用,相反外形越轻便,气也相对充实,气机升发就比较好,因此脊柱比较通透。

相反,如果气很虚,每天吃的多,也不运动,就会导致下焦的负荷太重,重到一定程度就会伤及筋、肌肉,束脊肌就不能给脊柱一个保护和支撑。反过头来从奇经八脉上看就是这么回事,只给他开督脉不见得有用,你试着让他多抬抬手,让他气机升发,很可能就会好很多。

再举个例子,很多女子的妇科病迁延不愈,很麻烦。从深层的角度讲,很多女子的下焦湿热其实也跟冲脉的不能升举有很大关系。原因很简单,冲脉升举以后,清气上升,浊气就能往下走,相反如果气机上不去,这点浊气老在下面堆着,时间长以后浊气化热,热气就化毒。

因此《伤寒论》里很多东西就没有离开我们,只是它换了个名片,你不认识了。这里的“其气上冲”也一样,是由于太阳病误用了攻下,导致冲脉升举之力有点上不来,但是它还有劲,所以患者会自觉气往上冲,这个时候用桂枝能平冲。未来我们会发现,在整部《伤寒论》里凡是跟气机上冲,跟冲脉有关系的情况,都有桂枝汤的影子,比如苓桂术甘汤证、苓桂甘枣汤证、桂枝加桂汤证等,因此桂枝能平定过亢的冲脉的过度升发之病。

《伤寒论》里的缓脉

第57条“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”。这里我要给同学们增加一个东西,在脉浮数后面应该有个括号,脉浮数而缓。在《伤寒论》里数脉和缓脉不是一个频道的,脉浮数时脉是缓的。过去我们研究《伤寒论》时也经常有类似的尴尬,那时候学得也不多,曾经我们一度认为缓脉就真的是《频湖脉学》里的缓脉,后来才知道这里的缓指的是脉体的一种缓象,浮数的同时,它是一种缓象。

桂枝汤与发汗

第53条和第54条都是重点条文。第53条再次给我们剥离了一下桂枝汤的理法:

病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。

——《辨太阳病脉证并治 53条》

“病常自汗出”,这种患者在临床上很多。很多患者来了以后说他盗汗,我们一定要问清楚白天出不出汗。因为有的患者认为出汗就是盗汗,但是我们知道从术语上说晚上出汗才是盗汗。然后患者说白天也出,这叫“常自汗出”。

这样的一个人,“此为荣气和”,什么是荣气和?仲景用了三层以上的自解法解释,第一个用“自汗出”解释了一下“荣气和”。咱们知道汗为营气所化,那为什么自汗出还是营气和?这个智慧就很有意思,我反过来说,如果营气不和,汗就没了。正因为他还能出汗,证明这人身板还不错。既然他还能自汗出,说明还没有达到营阴亏损的状态。那为什么出汗?后面有解释:“以卫气不共荣气谐和故尔”,就是卫气不跟营气和平相处了。为什么卫气不跟营气和平相处了?不管为什么,已经既成事实了,至少在《伤寒论》第12、13条里有一个现象是邪风干扰了营卫,造成了营卫之间失衡,卫气强营气弱。

“以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈”,既然营在脉中,卫在脉外,现在不谐和了,得想办法让它谐和,怎么才能让它谐和?在这儿我就不适时宜地干扰你们一下,按照一般的思维方式,营气比较弱,卫气比较强,我们该怎么办?滋点阴可以吗?正常思维是这样。《伤寒论》的思维就不是这样了。

给大家举个卫强营弱的例子,自然界中有没有卫特别强,营气比较弱的时候?有没有阳气比较重,阴不行的时候?答案就是风。风是怎么来的?大自然中空气冷和热之间交争,形成风气。春天热气从南往北走,冬天寒气推着热气。风是寒热之间的交争,只要有风就说明寒热之间不协调,如果协调了就没有风,即使有也属于和风。那经历什么之后可以把风熄灭?下雨,下雨后风会不会消退?必然会。我小时候上学时,最不喜欢的就是东北有时候在五一前后,刮大风,经常有沙尘暴。那段时间基本上满天都是黄色,但是基本经历了一段时间后这个风就全没了,一场春雨,这场春雨可能持续好几天。所以寒和热之间如果能激荡成雨,说明阴阳之气之间就产生了气化反应,阴阳调和了。

自然界中有这一场雨,那人怎么样能营和卫调和?汗是怎么来的?《内经》中说“阳加于阴谓之汗”,因此说阳加于阴就像是自然界中的热空气跟冷空气之间化合了,就下了雨。对人而言,卫是阳,营是阴,卫作用于营上,发了一场汗,就像是下了雨,它俩就协调了,所以中医治病构思很精妙。如果人的营行二十五度,卫行二十五度,五十度周于身,你怎么能让它俩从不协调到协调?手把手地弄是不太可能的,但只要激发出一场汗,把汗发出来,营和卫之间就协调了。这叫目标性治理,直奔目标,反正你能出来汗营卫一定是协调的,这一条讲的就是这样一个过程。

第54条作为它的补充:

病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

——《辨太阳病脉证并治 54条》

这有一个核心要提示一下大家,怎么发汗?先其时。什么叫“先其时”?这就是你们以后当大夫时,细节决定成败。其实这个病比刚才那个难治,刚才那个是病人一直在出汗,这个患者不是天天有症状,你不知道你的用药是不是有效的,只能从脉象去体会,看他的虚实。

这条告诉你,他不是天天有症状,你要治的时候可千万不能等他症状来了才用药,因为我们的目的是通过发汗来让他的营卫调和。出现症状时营卫不调和了,此时用药是无效的,或者是打折的。你要在他出现营卫不谐之前主动地协调营卫,这样才行。以上两条互为补充。

桂枝汤的禁例

我们来看看桂枝汤的禁例,第16条下。“桂枝本为解肌”,我们刚才已经解释过了。“若其人脉浮紧”,脉浮紧时汗必然是没有的,这种情况就不能用桂枝汤了,要“常须识此,勿令误也”。

第17条,“若酒客病”,“若”代表假如,假如酒客得病了。什么叫作酒客?嗜酒的人。整部《伤寒论》里面会出现两个字,客、家,比如疮家是得了疮症的人,汗家是常常会出汗的人,这个我们一定要熟悉。嗜酒之人有什么特点?嗜酒之人,一般来说中年以后多发糖尿病,而且诊断起来很简单。你看男子尤其中年以后,腮帮子很臌,特别丰满,宽度超过了太阳穴,当然除了个别的体型,咱们说的是一个自然变化。

头上为阳,下为阴,如果上窄下宽,证明整体来说阳气带动阴液就有点费劲,这是教给你们一个运用阴阳智慧望诊的技巧。阳气常常带不动阴液,导致阴液渐渐不能气化,一旦不气化以后,人就会阴亏。因此,常常阴亏就口渴,喝的阴液运化不了,只能尿出去,所谓多尿口渴,就这么来的。

但是到今天,糖尿病人到底有多少人是消瘦的?很少了。这里面告诉你们一个智慧,以后在治糖尿病时不妨改变一下思路,从肾气丸、真武汤的角度去考虑考虑,去发动下焦的气化,不要只盯着阴亏。我们讲过膀胱气化的概念,气化不上来,再怎么弄也没用。

有蓄水就用点五苓散,有寒就用点真武汤,正常的治疗用八味肾气也是可以的。从这个角度,饮酒之人因为素饮辛温的酒,导致蓄积了湿热,又湿又热,你们回头想想桂枝汤,有大枣有甘草,本身都是甘味的,这个时候“得之则呕”,为什么呕?有自解,“酒客不喜甘”。

第19条,我认为跟第17条很接近,“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”如果服了桂枝汤以后就呕吐,势必将会吐脓血,因为脓血为湿热所酝酿。

作者:张弛

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