多角度熟悉桂枝汤
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，欲救邪风者，宜桂枝汤。
——《辨太阳病脉证并治 95条》
首先说了一个问题，“太阳病，发热汗出者”，发烧还呼呼地冒汗，这是怎么回事呢？后面出现了两个字，“此为”。在这里给大家提一下，以后《伤寒论》中只要出现了几个字，此为、所以然者、以、故也，都是提示仲景要给自己加注解，你千万别错过。
仲景对发热汗出的解释是荣弱卫强。“荣”这个字该读“营”，“荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”，这里面一句一句环环紧扣，发热汗出的原因是荣弱卫强，“故使汗出”。回顾一下营弱卫强的原因是什么？大家看后面又说“欲救邪风”，邪风造成了荣弱卫强。再细致一点把它剥离开来看就很清楚，邪风造成了卫强，卫强造成了荣弱，荣弱造成了汗出，它是一个链条。
##辨证要点
一个辨证要点，每个方我们大体上要对它的辨证要点有一个认知，这样比较容易总结。桂枝汤证的病因病机是“荣弱卫强”或“营卫不和”，教材上说“卫外不固”，最开始同学说的卫气的浮越实际上就是卫外的不固，它没有在该在的位置干该干的事，它浮越了，这就是所谓的不固。治法是“调和营卫，祛风解肌”，调和营卫大家都知道，解肌是什么意思？“解肌”源于《伤寒论》的第16条下半部分“桂枝本为解肌”，那什么叫解肌？缓解肌肉，就是这个意思，把它简单化，千万不要复杂化。为什么是缓解肌肉？肌肉在五行里属土，风在五行中属木，是木克土的关系，所以可以说桂枝汤是解肌的。
为什么麻黄汤不叫“解肌”，因为麻黄汤证不是以风为主，而是以寒为主。历代伤寒研究者提到解肌是专属于桂枝汤证型，因为风木才能克脾土，脾土就是肌肉。解肌是结果，救邪风才是手段，邪风为不正之风。在宋代陈无择先生也提过这个概念，人体和大自然有个关系叫“天人合一”，人体和自然是平衡的，在这种平衡中四时八节六气更迭，本身没有事，但如果太过或不及，人就会得病了。风可以生万物，可以长万物，如果风变成了邪风，变成了太过之风，还能害万物。
##多角度熟悉桂枝汤
###烦不解
第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。“太阳病，初服桂枝汤”，用桂枝汤是对的，但是发生了“反烦不解”，为什么会“烦不解”？我们要把它层层剥开。烦是阳得了病，还是阴得了病？烦是阳得了病，卫阳怎么了？一个字，郁，阳郁为烦。阳气为什么郁了？
因为堵塞。打个比方，就像河流，有时候水流小一点，泥沙就淤塞，看着水跟没了似的，其实水流还是源源不断过来的。人体脉络跟河流是一模一样的，用桂枝汤救邪风没错，但是这个人经脉堵塞得比较厉害，换句话说，他整个太阳经气血平时就很衰弱，用了桂枝汤以后确实也行动了，但是没有达到目的，这个时候应该怎么办？
一方面是疏通，以我自身的临证体会，发现中医的疏通就是让那个地方的气血多一点。这跟河流是一模一样的，河流通了是不是得有水？不是用挖掘机去通，当然有必要时该用还是要用。此时此刻针风池、风府，风池是少阳胆经上的，风府是督脉的，冷不丁一看这两个穴位好像跟太阳经离得很近，但是好像跟太阳经还是没有什么关系，那为什么扎它俩，不扎昆仑、飞扬、委中呢？
原理很简单，考虑太阳经循行的部位，太阳经循行于背，这两经虽然不在太阳本经之上，但是把它基本上都夹住了。此时此刻太阳经已经郁了、烦了、很疲劳了，你再给它下一道指令，容不容易被整疯？打个比方，古代乱世老百姓已经食不果腹，朝廷又来收重税，不是随便收，是为了打仗平乱，结果形成了恶性循环，最后老百姓想干脆反了，成本还比较低，就像当时的崇祯皇帝为了平乱，农民军到处起义。
跟我们这条的情况一模一样，太阳经这个时候已经瘀滞，你再扎太阳经还有没有用？所以换一个思维方式，换两条经把它疏通起来，疏通的结果就是“却与桂枝汤则愈”。这是一个智慧，我们可以作为借鉴，这两个穴位跟传统针灸科的用法还不太一样，以后在临证时，你们可以在治疗外感太阳病证时尝试刺风池、风府作为结合，会事半功倍。
###脉浮弱者
第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。外证就是外感的意思。外感未解提示了脉象浮而弱，浮是指病在表，是太阳提纲。弱是一个兼脉，如果让在缓和紧之间做一个站队，弱脉应该站在缓这边。我们之前说了，人体太阳受病以后无非就是两种脉象，不是紧就是缓，毛孔不是闭合就是疏松。当然也有半闭半松的，未来会给大家讲，是比较特殊的情况，但那种情况一定会伴发一个现象，如疟状。除此之外，基本都是站队问题，不是紧就是缓。这个时候是站在缓脉这边，所以“当以汗解，宜桂枝汤”。
###不可下也
第44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”。外证未解时不可下，这个思路我们要记住，未来会贯穿了我们伤寒学习的终始。表未解时不可攻里，要攻里的前提是表已解。这是我们未来学伤寒时一个大的总则，千万不要触犯它，触犯它的话麻烦就会很多。
###误用下法
你看《伤寒论》的写法是环环相扣的，第44条告诉你不要攻下，紧接着第45条就给你一个补充。第45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈。宜桂枝汤。”“先发汗不解”，这里的发汗就不重要了，重要的是不解，外证还有。“而复下之”用了攻下，这个时候下的过早了。下的过早，所以“脉浮者不愈”，用脉验证一下好了没好。
经验证是浮脉，跟太阳病的提纲合上了。后面告诉你了，“浮为在外，而反下之，故令不愈”，这种情况该怎么办？想象一下，这人此时外感未解，误用了下法，但依然是浮脉。后面一句话把它解释了，“今脉浮，故在外”，他还是浮脉，所以虽然之前误用了攻下，现在依据他的脉象，还是要解外，因此用桂枝汤。这说明了一个现象，我在临床上体会很深，以脉为师。有时候在临床上你真的觉得很无力，或者不会了，就问问脉象，可能脉象它会告诉你该怎么办。
第15条比上一条要复杂一点，“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不得与之。”太阳病误用了攻下，攻下之后出现了一个情况，气上冲。关于气上冲的解释有很多，有人认为气上冲是外感的邪气未解，气从内往外发散，这其实是有的，但不是它最准确的表达。这个最准确的表达，以我个人的临床经验，基本上等于以后在条文中会出现很多次的比如心下逆满、气上撞心等，它的现象是气从脐下往上冲。
这种现象临床上是能观察到的，比如一些胃肠病、心脏病等相关疾病的患者，会出现这种自我感知，但他自己说不明白，有时候可能是以胃病的形式，或者是一直在打嗝等等，都是气机上逆的表现。它的原理很简单，给大家讲一个小的概念，也是桂枝汤的衍生。
桂枝汤除了解肌祛风以外，由于它的君药是桂枝，它还有另一个作用是平冲降逆。平冲就是降逆，那么平冲平的是谁？中医里任何一个字都不是白来的，每一个字都有它特别的用意。冲代表冲脉，平冲是平冲脉。那么冲脉为什么叫冲脉？古人起名字特别形象，我们不要把它想复杂了。冲代表方向性，从下往上，从上往下也行，那叫俯冲。
通常我们讲的怒发冲冠，仙鹤冲霄，都是从下往上走的。人体之中有一条脉络非常形象，就好像是从下往上冲上去的，就是冲脉。人的气机在八脉之中从下往上冲代表了什么？什么是最典型的不断往上去的？树代表升发之机，往上走。实际上很多的疾病，从这个角度来讲跟人的冲脉有很大的关系，他整个的生发之机出了问题。
比如治疗腰椎间盘突出，我有个小技巧，你们回去可以试验一下，让他经常做一个动作，往上举手，有多高举多高，就会比较大的改善。人为什么得腰椎病？现在活动太少了，而且形盛气虚。现在的男子过了四五十之后，有几个不是大肚子？他的气和形很多时候就不是成正比的，人外形越壮，有时候气越不够用，相反外形越轻便，气也相对充实，气机升发就比较好，因此脊柱比较通透。
相反，如果气很虚，每天吃的多，也不运动，就会导致下焦的负荷太重，重到一定程度就会伤及筋、肌肉，束脊肌就不能给脊柱一个保护和支撑。反过头来从奇经八脉上看就是这么回事，只给他开督脉不见得有用，你试着让他多抬抬手，让他气机升发，很可能就会好很多。
再举个例子，很多女子的妇科病迁延不愈，很麻烦。从深层的角度讲，很多女子的下焦湿热其实也跟冲脉的不能升举有很大关系。原因很简单，冲脉升举以后，清气上升，浊气就能往下走，相反如果气机上不去，这点浊气老在下面堆着，时间长以后浊气化热，热气就化毒。
因此《伤寒论》里很多东西就没有离开我们，只是它换了个名片，你不认识了。这里的“其气上冲”也一样，是由于太阳病误用了攻下，导致冲脉升举之力有点上不来，但是它还有劲，所以患者会自觉气往上冲，这个时候用桂枝能平冲。未来我们会发现，在整部《伤寒论》里凡是跟气机上冲，跟冲脉有关系的情况，都有桂枝汤的影子，比如苓桂术甘汤证、苓桂甘枣汤证、桂枝加桂汤证等，因此桂枝能平定过亢的冲脉的过度升发之病。
###《伤寒论》里的缓脉
第57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。这里我要给同学们增加一个东西，在脉浮数后面应该有个括号，脉浮数而缓。在《伤寒论》里数脉和缓脉不是一个频道的，脉浮数时脉是缓的。过去我们研究《伤寒论》时也经常有类似的尴尬，那时候学得也不多，曾经我们一度认为缓脉就真的是《频湖脉学》里的缓脉，后来才知道这里的缓指的是脉体的一种缓象，浮数的同时，它是一种缓象。
###桂枝汤与发汗
第53条和第54条都是重点条文。第53条再次给我们剥离了一下桂枝汤的理法：
病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。
——《辨太阳病脉证并治 53条》
“病常自汗出”，这种患者在临床上很多。很多患者来了以后说他盗汗，我们一定要问清楚白天出不出汗。因为有的患者认为出汗就是盗汗，但是我们知道从术语上说晚上出汗才是盗汗。然后患者说白天也出，这叫“常自汗出”。
这样的一个人，“此为荣气和”，什么是荣气和？仲景用了三层以上的自解法解释，第一个用“自汗出”解释了一下“荣气和”。咱们知道汗为营气所化，那为什么自汗出还是营气和？这个智慧就很有意思，我反过来说，如果营气不和，汗就没了。正因为他还能出汗，证明这人身板还不错。既然他还能自汗出，说明还没有达到营阴亏损的状态。那为什么出汗？后面有解释：“以卫气不共荣气谐和故尔”，就是卫气不跟营气和平相处了。为什么卫气不跟营气和平相处了？不管为什么，已经既成事实了，至少在《伤寒论》第12、13条里有一个现象是邪风干扰了营卫，造成了营卫之间失衡，卫气强营气弱。
“以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈”，既然营在脉中，卫在脉外，现在不谐和了，得想办法让它谐和，怎么才能让它谐和？在这儿我就不适时宜地干扰你们一下，按照一般的思维方式，营气比较弱，卫气比较强，我们该怎么办？滋点阴可以吗？正常思维是这样。《伤寒论》的思维就不是这样了。
给大家举个卫强营弱的例子，自然界中有没有卫特别强，营气比较弱的时候？有没有阳气比较重，阴不行的时候？答案就是风。风是怎么来的？大自然中空气冷和热之间交争，形成风气。春天热气从南往北走，冬天寒气推着热气。风是寒热之间的交争，只要有风就说明寒热之间不协调，如果协调了就没有风，即使有也属于和风。那经历什么之后可以把风熄灭？下雨，下雨后风会不会消退？必然会。我小时候上学时，最不喜欢的就是东北有时候在五一前后，刮大风，经常有沙尘暴。那段时间基本上满天都是黄色，但是基本经历了一段时间后这个风就全没了，一场春雨，这场春雨可能持续好几天。所以寒和热之间如果能激荡成雨，说明阴阳之气之间就产生了气化反应，阴阳调和了。
自然界中有这一场雨，那人怎么样能营和卫调和？汗是怎么来的？《内经》中说“阳加于阴谓之汗”，因此说阳加于阴就像是自然界中的热空气跟冷空气之间化合了，就下了雨。对人而言，卫是阳，营是阴，卫作用于营上，发了一场汗，就像是下了雨，它俩就协调了，所以中医治病构思很精妙。如果人的营行二十五度，卫行二十五度，五十度周于身，你怎么能让它俩从不协调到协调？手把手地弄是不太可能的，但只要激发出一场汗，把汗发出来，营和卫之间就协调了。这叫目标性治理，直奔目标，反正你能出来汗营卫一定是协调的，这一条讲的就是这样一个过程。
第54条作为它的补充：
病人脏无他病,时发热，自汗出，而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
——《辨太阳病脉证并治 54条》
这有一个核心要提示一下大家，怎么发汗？先其时。什么叫“先其时”？这就是你们以后当大夫时，细节决定成败。其实这个病比刚才那个难治，刚才那个是病人一直在出汗，这个患者不是天天有症状，你不知道你的用药是不是有效的，只能从脉象去体会，看他的虚实。
这条告诉你，他不是天天有症状，你要治的时候可千万不能等他症状来了才用药，因为我们的目的是通过发汗来让他的营卫调和。出现症状时营卫不调和了，此时用药是无效的，或者是打折的。你要在他出现营卫不谐之前主动地协调营卫，这样才行。以上两条互为补充。
###桂枝汤的禁例
我们来看看桂枝汤的禁例，第16条下。“桂枝本为解肌”，我们刚才已经解释过了。“若其人脉浮紧”，脉浮紧时汗必然是没有的，这种情况就不能用桂枝汤了，要“常须识此，勿令误也”。
第17条，“若酒客病”，“若”代表假如，假如酒客得病了。什么叫作酒客？嗜酒的人。整部《伤寒论》里面会出现两个字，客、家，比如疮家是得了疮症的人，汗家是常常会出汗的人，这个我们一定要熟悉。嗜酒之人有什么特点？嗜酒之人，一般来说中年以后多发糖尿病，而且诊断起来很简单。你看男子尤其中年以后，腮帮子很臌，特别丰满，宽度超过了太阳穴，当然除了个别的体型，咱们说的是一个自然变化。
头上为阳，下为阴，如果上窄下宽，证明整体来说阳气带动阴液就有点费劲，这是教给你们一个运用阴阳智慧望诊的技巧。阳气常常带不动阴液，导致阴液渐渐不能气化，一旦不气化以后，人就会阴亏。因此，常常阴亏就口渴，喝的阴液运化不了，只能尿出去，所谓多尿口渴，就这么来的。
但是到今天，糖尿病人到底有多少人是消瘦的？很少了。这里面告诉你们一个智慧，以后在治糖尿病时不妨改变一下思路，从肾气丸、真武汤的角度去考虑考虑，去发动下焦的气化，不要只盯着阴亏。我们讲过膀胱气化的概念，气化不上来，再怎么弄也没用。
有蓄水就用点五苓散，有寒就用点真武汤，正常的治疗用八味肾气也是可以的。从这个角度，饮酒之人因为素饮辛温的酒，导致蓄积了湿热，又湿又热，你们回头想想桂枝汤，有大枣有甘草，本身都是甘味的，这个时候“得之则呕”，为什么呕？有自解，“酒客不喜甘”。
第19条，我认为跟第17条很接近，“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”如果服了桂枝汤以后就呕吐，势必将会吐脓血，因为脓血为湿热所酝酿。
作者：张弛