杂集

前胡汤 出自《千金方》

前胡(三两) 黄芩 (一两)半夏(二两) 生姜(四两)

人参(二两) 甘草(二两)吴萸(一两)

当归(二两) 麦冬(一两)

大黄(一两)防风(一两)杏仁(四十枚)

原文:

治胸中久寒澼实,隔塞胸痛,气不通利,三焦冷热不调,饮食减少无味,或寒热身重,卧不欲起方。

这是个厥阴病偏攻实的方子,而竹叶前胡汤是偏养的,他们共同的特点是对胃气的对治和推陈致新以及寒热错杂。竹叶前胡汤整体相对偏少阳,兼顾表。萸黄前胡汤是偏厥阴,相对治里。

我们从组方结合条文来分析病机和组方对治思路:

首先这个方组方最明显的痕迹是治疗寒热错杂的少阳小柴胡方基本原方而去掉了大枣。我们知道小柴胡是少阳主方,病性寒热错杂,病位胸腹腔隙半表里,病态虚实错杂气尽血弱,有胃虚基础。

那么这个方要治什么方向呢?从小柴胡方的应用,以及“胸中久寒澼实,隔塞胸痛”,我们清晰知道病位,了解主要病位,另外从加大黄(对治里实)以及去大枣(里实减甘缓),“澼实”我们分析出,是少阳病机而有里实结滞了。

少阳而有里实结,我们熟悉的是大柴胡汤,或者胡老有小柴胡加大黄的用法。但这里有所不同,不同的是,里实的对治部位。大柴胡汤的少阳阳明合并,用的是枳实芍药配伍大黄。邪结在下焦为主,而萸黄前胡汤,不用枳实芍药配伍大黄,而是加入可以针对胸痹治疗的吴茱萸 杏仁 以及前胡易柴胡。这说明什么?是病位的不同,如条文首即强调“胸中久寒澼实,隔塞胸痛,”。这个是胸痹寒热结实,阳明有热结。所以需加大黄。大黄与柴胡(前胡)配伍是推陈致新的较强配伍。大黄不只是治里实腹满痛的,对治病位不只是仅仅实结下焦。里实热结,上下都可以对治,如大陷胸汤(丸),结在胸也一样可以推陈出新。

杏仁,主咳逆上气,雷呜,喉痹下气,产乳,金创,寒心,贲豚

杏仁降气,解胸痹,而可以有以上药证主治。

上焦邪实结滞,必有气机冲逆,又胃虚有寒,上焦邪热不降,下焦寒饮冲逆,痞结于胸。上焦邪结不利,影响下焦顺降,中焦胃虚不运,整个里的气机必不通利。通过吴茱萸与当归药证的加入,提醒太阴虚寒也同样明显,下焦寒饮(冲逆)也明显(寒热身重,卧不欲起),已经有太阴伤血。整个病机出现胃虚津血同伤,寒热痞结,结胸结气的情况

不同于大陷胸的阳明里实结胸,是陷于厥阴了。那么为什么要加入防风呢。防风是表药?

我们通过组方,看出萸黄前胡汤是用前胡易柴胡了,柴胡是偏清热,少阳阳明合病表里皆热的,柴胡是很对治的,而前胡相对于柴胡是偏里,偏降的。血弱气尽,胃虚也明显,这种状态下,是最容易感受外邪的,而且整个方药也是偏于治里,此时对表的治疗也好,预防也好,不能过于辛散发表。麻黄桂枝不是首选,而以防风治风御风而偏润最恰当。胡老包括时方对于祛风而不宜太辛散的,常用荆芥防风来替代,理大概一致。

麦冬 主心腹,结气伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气

麦冬,自然是胃虚,对治胃络脉绝而心腹邪气的经方用药。

这样分析后,我们就能看出这个方主治的大概病机轮廓,以及条文所列。

治胸中久寒澼实,隔塞胸痛,气不通利,三焦冷热不调,饮食减少无味,或寒热身重,卧不欲起方。

澼,特强调了水饮,如肠澼——肠间水饮。而此处太阴寒饮夹杂,又上焦结实,胃虚不制,饮随逆上,寒热结实而此处太阴寒饮夹杂。

所以虚实寒热同样严重,又有胃虚,营血伤,病情会比较重,一般属于重症。除了里的那些对治外,患者可以有一些外证,风邪表现。病机是这样,关于症状群,我们可以从病机药证所主,结合条文,做出判断和临床上的更多总结。

萸黄前胡汤治疗胆囊癌医案节选:

那年夏天,我在镇上师父的老诊所跟师。

在临回杭州之时,师父说:“有一个浙江的胆囊癌的患者,术后复发转移了,我让她去找你了,你尽力而为就好”。我眼角一抖,平均三个月生存期,压力不能说没有,肃然地点了点头。

当我看到这个老太太时,心中一沉。

其实说是老太太,也只是60出头罢了,但是比较苍老。她当时的主要表现:

饭后胸中堵塞剧烈,几乎导致无法正常进食,伴有肠鸣,心悸,四肢乏力,肌衄,手足麻木,头晕,手凉,腿肿,脉细弦涩,舌紫暗淡,苔黄厚燥,眼睑淡白。

我思考再三,颇为纠结。食后胸中滞塞,伴肠鸣心悸,这是胃虚而饮逆,需要补中制化下焦的生姜甘草汤及小半夏汤;血少及出血,伴手足冰凉,需要温养营血的桂枝汤、当归、吴萸;津虚血弱而燥热,需要滋补津液的麦门冬汤。

因此,我用的是温经汤原方,温营养血,补中益津,化饮降逆。

患者服药以后,胸中滞塞逐渐得到缓解,慢慢能吃些东西,我也开始有了些信心。肿瘤什么的,杀是杀不掉的了。但是胃气和津液,是我们要牢牢固守的。

后来又先后用过当归建中汤、半夏泻心汤,以及厥阴病与前胡法则,从《千金方》中挖掘出来的萸黄前胡汤,身体状态逐渐有了起色,情况一直非常稳定。

萸黄前胡汤治疗乳腺囊癌医案节选:

王某,女,47岁。去年底发现右侧乳腺瘾,行扩大根治术。术后右腋下慢慢出现鸭蛋大淋巴结。今年化疗几次,病情无变化。近三月停止化疗,在一理疗点接受艾疗,针灸。背部肺输穴处有一疤痕灸满烂经久不愈,右腋下淋巴针灸国刺缩小成鸡蛋大。两个月前,出现咳嗽,越来越重。

患者来诊,微微气临,喉中痰鸣,咳不停,咯痰难出,痰少色白,咳嗽甚时诉发不出声,心里明白。患者表情凝重,只见眉毛脱落,漂着唇,画着眉毛。我想了下,直接告诉她,这是肺转移,而且你打那么多针无效,咳嗽声音很尖锐,绝对不是感冒。患者泪如雨下。既然你一直顾虑,优心忡伸,那就打开心结,接受吧,勇敢面对吧。安慰一番,当前紧要任务是治疗咳嗽。

刻诊:

近几天口干,口中乏津,口有点张不开,口稍苦,咽喉稍干,饮水不多,饮用常温水。

头痛,以双太阳穴及额头为主,头沉重,晨起轻微鼻塞,身困乏力。刷牙不出血,无牙龈肿痛,无恶心。出汗多,汗不凉,怕风,夏天根本不能吹一点风扇,虽然也有一点怕热。冬天手足凉。胃口尚可。诉近十年大便一直干燥,有时如羊粪,有痔疮,患者不以为意,恰恰便秘是癌症的根源之一。腹部吹风受凉易腹泻。小便金黄,夜尿3-4次。咳临夜晚尤甚,影响睡眠,咳时右侧手术刀口不适。月经已经闭止。右腿根部出现带状疱疹,发烫,疼痛。下肢有袜痕,不干燥。眼脸红润,舌淡红苔薄白腻。脉寸尺不足,双关弦(情绪问题)。

患者患病后老公离婚,子女也跟对方,除几万存款外,失去的太多。我思考良久,患者太阳风寒表证明显,怕风又有太阴中风层面,兼有胃虚寒,有太阴水饮,又有阳明里实便秘。这是典型的萸黄前胡汤证啊。晓辉姐说过,此证是胃虚寒兼有便秘倾向,让我茅塞顿开。予萸黄前胡汤5剂先观察。同时用毫针针柄烧红灼烧带状疱疹水泡,灼烧后在水泡处三楼针刺血拔罐,起罐后刷上陈石灰浆一层,有干燥水泡,清炎止痛之效果,而且石灰浆半小时内会干燥,不易脱落。同时太阳穴放血,大椎穴刺血拔罐,当时头痛缓解。还同时用消癌针法。

二诊:口已经不干苦,咽喉不干,头重头痛减轻,双太阳穴仍胀,晨起鼻塞轻。汗仍多,怕风吹,纳可。大便畅,小便淡黄。咳嗽能够咳出一些白色痰,仍气临质鸣。咳嗽频率减少。右腿疱疹消失痊愈。原方7剂继续。同时对灸疮外用新青吹口散(五倍子,元胡,冰片,人中白,青黛,枯矾,薄荷冰,樟脑等敛疮解毒)。消瘤针法继续。

三诊:口不干不苦,饮水少,无头痛头晕,无鼻塞。汗减少,仍怕风吹,食纳可。大便畅,小便淡黄。咳能出,痰鸣消失,白天咳明显减少,晚上阵咳一会,能睡。咳嗽时右侧伤口处不适,莫可名状。灸疮已经消失。上方7剂继续。消癌针法继续。

患者总计已经服完17剂英黄前胡汤。已经不咳嗽,不喘,大小便饮食正常,情绪稳定,睡眠可。右侧伤口疤痕处有不适,牵紧感。腋下淋巴尚未清。第一步还算侥幸,继续调理观家。治疗过程待续。

接下来讲一个前胡汤的医案。医案里的患者是我市卫生系统一位领导的父亲,得的是食道癌。我们大家看怎么用前胡类方让患者得到好的治疗。因为西医很多专家已经确认食管癌已经转移了,放化疗和手术意义不大,没有必要让老人家受罪,而且老人已经接近八十岁,所以说能带病延年、改善症状就很不错了。

病史简要

患者主诉噎膈两个月,吞咽困难,经过诊断是食管癌。经来诊予以橘皮竹茹汤治疗后吞咽改善,可以顺利进食软食及少量肉汤。

因近日每日饮用果汁导致下肢水肿,腹满难安。患者因为大便干燥,小便不顺畅而引用大量的果汁,导致了病情的变化。

那么我们学经方都知道,桂枝汤后面有一个禁忌:禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。所以说服用经方必须忌口,因为经方是靠什么起作用?是靠药物的四气五味起作用。

《汉书·艺文志》曰:经方者,本草木之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之以平。

它本来就是要本草的四气五味去对应人体的表里阴阳寒热,它是靠气味去治病的。所以说用经方的时候一定不要吃过寒、过热、过辛、气味比较特殊的食品,吃了肯定会有反应。

最常见的情况比如患者不听医嘱,吃了经方后还吃苹果,晚上会拉肚子,这个非常准。如果用时方的话就不会出现这种情况和反应,因为时方本身的气味就是过度杂乱,互相牵制力也比较强,一个方子十几二十味药,气味不单纯,所以你加几片苹果或者一些寒凉的东西它没有反应,因为中和了嘛。

而经方已经把阴阳调到最平衡的状态了,哪怕加一块苹果,它也会出现寒证水证,吃一点上火的东西会出现热证燥证。所以才说要忌禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。后面还有一句“诸汤皆仿此”,所有的经方都是这么干的。

刻诊

刻诊的时候是吞咽尚可,口干舌燥,口中无唾,近日因口燥渴便秘每日饮用大量果汁,导致腿肿腹肿腹满,食后腹胀难耐,坐卧不安,纳呆。

大便五六日一行,干燥。溲急溲频溲不利,夜尿四五行,自述饮用果汁小便尚畅。这个提示我们哪怕用一个东西能缓解某一种症状,不代表它正确,就像临床验方,有效不代表它就是正确的。

有效只是针对的其中某种病机而已,而经方追求的是全部地涉解病机,让里邪出表,阴病转阳,病乃自愈。那这个患者因为果汁具有寒凉滋润清热的作用,所以可以对治燥热的症状,吃了会舒服一些,但是会加重饮证,所以会导致脚气病的发作。

这就是真正的脚气,从下肢上冲于少腹麻木不仁,从下肢肿到小肚子,那如果再攻冲到心下这个病就没解了。

然后表上还有恶寒,无汗,胸痛,右侧腰背痛卧时更甚,眠差。下睑淡白,下肢按肿甲错血络浮露,按腹微满,扪手冷,脉浮弦滑,舌淡红质厚苔白厚腻。

辨证处方

六病辨证是厥阴病,类厥阴。

病机分析: 表束·表寒·伤营; 太阴里虚·水饮·伤血·血少; 阳明里热·里结·里燥·外燥。

我们前面讲过了,有表有虚,有伤血,有饮,有热有燥,这是一个复合病机,所以我们用了萸黄前胡汤原方原量。

这个患者所急所苦是腹满、腿肿,这是一个表里合病。表位有表寒不解、废水的停聚,里位在太阴层面有里虚和水饮导致的纳呆、小便频数,以及津虚血弱不能濡养导致的下睑淡白、下肢甲错;阳明层面有里热、里燥、里结,导致口舌干燥、腹满、便秘。

因此这是一个类厥阴本病,以水证为所急所苦,而兼有火证、血证。类厥阴层面,表里同病而以水证为所急所苦,由于胃气和津血的亏虚以及阳明的燥烦满实大便难,即不能用麻黄苦泄更伤津液,又不能用黄芪甘温抱薪救火,因此选用前胡方阵。

而前胡方阵中,由于不能用桂枝阳旦法助火伤津,故排除了前胡建中汤的前胡配阳旦法则,以及竹叶前胡汤的前胡配阴阳二旦合法,而只能选择前胡配阴旦法从里从阴而解——主要就是大、小前胡汤及萸黄前胡汤。此三方中,更能照顾津血的就是萸黄前胡汤。

萸黄前胡汤中,表寒表饮,以前胡的辛散温养,配生姜、杏仁解表化饮,防风祛风润燥。太阴层面的胃气和津血亏虚,以生姜甘草汤方干补中制下,吴茱萸汤方干散寒化饮,小半夏汤方干降支饮之冲逆,麦门冬汤方干补津而化饮,配当归养血润燥;阳明层面,以大黄、黄芩清泻实火,配麦门冬润燥除结。

方证:萸黄前胡汤

前胡24 黄芩9 旱半夏12 人参12

炙甘草12 生 姜24 大 枣24 大黄6

防风6 杏仁18 吴茱萸6 麦冬48 当归12

二诊

二诊效果非常好,腿肿腹肿基本消失,非常快,小便已畅,腰背及胸痛已减。

吞咽症状进步明显,已无明显阻碍感,可以进普食,这个比前面的橘皮竹茹汤效果还好,之前是进食流食软食,近日饭量增加明显,因为可以扶益里虚嘛。 口干口苦已减,喜饮饮温,说明水热去掉后,胃虚的层面浮现出来了,他不喜欢喝冷果汁了,喜欢喝温水了。大便三日一行,质量可以,没有特别干燥。

恶寒大减,喜眠多眠,醒后身累,这些是身体虚弱的一些反应,这些不必强求,毕竟是高龄癌症晚期患者。

下睑是淡白,下肢甲错血络浮露,按腹软,扪手冷,脉浮弦细,舌淡红质厚苔白润。原方续进,巩固疗效,以期带病延年。现在小半年过去了,患者的情况越来越好。

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