药论

生地黄、熟地黄配伍当归的频率都最高,说明了地黄和当归这一配伍结构是使用频繁的配伍结构,之所以常将二药配伍运用,主要是两药功效有相同或近似之处,均能补血活血,相辅相成,组成的配伍结构也是多功效的,故运用广泛。

当归味甘性温质润,入肝、心、脾经,功能补血和营,化瘀生新,为补血调经之要药。

《韩氏医通·药性裁成章第七》曰:“血药不容舍当归。”

《本草纲目》曰:当归“治一切风、一切血,补一切劳,破恶血,养新血……元素曰:其用有三:一,心经本药;二,和血;三,治诸病夜甚。凡血络受病,必须用之”。

《景岳全书·本草正》曰:“当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也……大约佐之以补则补,故能养营养血,补气生精,安五脏,强形体,益神志,凡有形虚损之病,无所不宜。”

这些论述指出了当归补血活血,补血之中偏于动;为血中之气药,血中之圣药。

生地黄、熟地黄都能补养阴血,和当归相伍可加强补血之功。

生地黄还能活血化瘀,合当归可以加强补血和活血之功。生地黄性寒,当归性温,一寒一温,合用药性平和,对于血虚或血瘀有热较宜。

熟地黄为补血之要药,还能益精填髓,补血之中偏于静;当归补血之中偏于动。熟地黄与当归皆善补血,二者合用,一静一动,动静相合,既能使阴血得补,又能使阴血运行于经脉之中,相互为用,补而不壅,滋而不腻。

而且熟地黄长于填补肾中阴精,当归长于补肝血,肝肾同源,精血相生,可相互加强补肝肾,益精血之力。

若需发挥该配伍结构补血功效,多选用熟地黄与当归配伍。

若治疗冲任血虚证,地黄与当归用量比例关系可参考用2:1,如《金匮要略》胶艾汤用干地黄6两,当归3两;

若治疗阴阳俱虚证,用量比例参考1:1,如《金匮要略》薯蓣丸。

若需发挥该配伍结构的活血作用,可选用生地黄与当归配伍。

地黄与当归均甘补质润,补血以润燥滑肠通便,可治肠燥血虚之便秘。

治疗肠燥便秘时,多以生地黄配伍当归,因肠燥便秘多伴有燥热,而生地黄为“寒凉滑利”之品,在补养阴血生津液的同时,还具有清热之功,其滑利津多也利于通便,可标本兼顾;

正如《本经逢原》所说:”干地黄……浙产者,专于凉血润燥,病人元气本亏,因热邪闭结,而舌干焦黑,大小便秘,不胜攻下者,用此于清热药中,通其秘结最佳,以其有润燥之功,而无滋腻之患也。”

治疗肠胃燥,大便不通,可生、熟地黄、当归同用,再配伍火麻仁、桃仁、阿胶、白芍药、川芎,如《伤寒全生集》当归润燥汤。

治疗血燥,大便秘,以生地黄、当归配伍火麻仁、桃仁、枳壳,如《医学入门》小麻仁丸。

治疗阳盛土燥,大便坚硬者,以生地黄、当归配伍阿胶、麻仁,如《四圣心源》阿胶麻仁汤。

熟地黄与当归相伍,还可益肾平喘。

熟地黄甘温填精补血,以培补下元而定喘祛痰。以熟地黄治喘,首推张景岳用之最善。

当归能养血和血,能理血中气,“止咳逆上气”(《神农本草经》)。

《神农本草经贯通》对当归止咳逆上气之机制作了详细论述,曰:“当归乃主咳逆上气要药,今人常以之治血而忽其治气之功。

咳逆一证,病虽多在气,但气血同行,气为血帅,气病伤血则血瘀、血虚反致气不顺。且《内经》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。

心脉瘀阻、肝郁侮肺、肾虚子病累母等皆能令肺气不顺而发为咳逆。

当归味甘性温质润,入诸阴经补血益阴,利血脉而顺气,肺肾得滋,气道得通则咳逆之证可除。金水六君煎之主治痰气上逆即取此义组方,诚为明智也。”

当归之所以能止咳逆上气,其用有二:一取当归养阴血以润肺燥,可治阴虚血少,肺失润降之咳逆上气;二是取其行血通脉之功,以治咳逆上气。

因肺主气而朝百脉,百脉皆赖肺气之宣发而流行,气行则血行也。

而慢性之喘咳,因肺气不能宣发肃降,久而久之,由气而血,血脉亦随之不得流通,可致肺脉瘀阻;又有碍肺气的宣发肃降,使喘咳加重,或缠绵难愈。

当归行血通脉,使肺脉运行通畅,有利于肺气之宣降,故能止咳逆上气。

近来有人从活血化瘀入手,治慢性咳逆之病,收到良效,即是其例。

对于慢性久病之咳逆上气,熟地黄和当归既能补肝肾之阴精,使阴血充足而能润肺燥,又复肾主纳气之功而治本,且可借当归活血通脉,使肺脉运行通畅,消除或改善久咳常伴有之肺脉心脉瘀阻,有利于复肺气之宣降。

熟地黄、当归补肾以纳气、金水相生、血和气降而止久咳,常用于治疗肾虚血亏之久喘久咳等。

如《本草求真》所言:“气短喘促,熟地黄一两,归身三钱,炙甘草一钱,名贞元饮。治气短似喘,呼吸急促,提不能升,咽不能降,气道嗑塞,势极垂危者。常人但知气急其病在上,而不知元海无根,肝肾亏损,此子午不交,气脱证也。尤唯妇人血海常亏者最多此证,宜以此饮济之缓之。”

虚喘无痰或少痰时常配伍五味子、麦冬、百合等,如治疗肺痿及心肾俱虚之劳嗽咯血的方剂《云岐子保命集》之劫劳散;

治疗产后气喘《傅青主女科》之救脱活母汤;

疗肺肾阴虚,虚火上炎证之咳嗽痰血的《慎斋遗书》百合固金汤;

痰多者常配伍半夏、茯苓、陈皮等,如治疗肺肾虚寒,水泛为痰之《景岳全书》金水六君煎。

近代张鹏等重用熟地黄30~60g配伍当归为主治疗肺肾两虚之久病咳喘取得良好疗效。

地黄和当归配伍诸多功效总不离其滋补和活血两大基本功效。

以下进一步讨论地黄和当归补血、活血功效代表性的常用配伍结构。

补血:熟地黄+当归+白芍

熟地黄质润而腻,为补血之要药;当归为“补血之圣药”;白芍酸甘质柔,归肝脾,功擅养血敛阴,三药合用滋阴养血之功著。

熟地黄、白芍为阴柔补血之品,当归补中有动,三药补血为主,当归兼行血活血,可防止熟地黄、白芍柔腻滞血。

熟地味甘性微温,味厚质柔润,善滋肾阴而养血调经,当归辛甘而温,质润,长于补血和血而调经止痛,白芍养血柔肝、缓急止痛。

合用还能补肾固冲、养血柔肝、调经止痛。治疗血虚精亏之眩晕、心悸、失眠等;妇女月经不调、崩漏等。

如张锐《云岐子脉诀》当归芍药汤,即是用该组合配伍干姜治崩中白带。

《景岳全书》小营煎用该组合配伍山药、枸杞子、炙甘草治疗血少阴虚,头晕心悸,面色萎黄,脉细弱;或妇人月经错后,量少色淡,少腹隐痛者。

取该配伍组合养阴血、补肝肾、固冲任之功而可养血安胎,还可以用于治疗血虚或气血两虚,胎儿失养之妊娠胎动不安。

如《圣济总录》茯神汤以该组合配伍茯神、钩藤、桔梗、人参等,治疗妊娠八九月或临月,因用力劳乏、便即动胎,忽然下血,心腹急痛,面目青黑,冷汗出,气息欲绝。

该配伍结构长于滋补肝肾阴血,三药皆入肝经,补养肝血之功尤强,而肝开窍于目,“肝受血而能视”,故还能养肝明目,也常用于治疗肝肾阴血不足之眼部疾病。

治疗肝肾阴血不足,神光自现,可配伍生地黄、麦冬、茯神、五味子等,如《审视瑶函》补水宁神汤。

治疗肝肾两亏,或脾胃虚弱,精气不能上荣,或肝经风热,耗伤精汁,精珠失濡所致圆翳内障,可配伍人参、玄参、旱莲草、麦冬、车前草同用,如《张皆春眼科证治》二参还睛汤。

本结构滋养阴血之力较强,若血虚有热,熟地黄可改为生地黄。

活血:生地黄+当归+川芎

三药均能活血化瘀。

《百药效用奇观》阐地黄活血之效用,曰:“干地黄虽长于滋阴、养血、凉血,但无壅瘀之弊,且有破瘀、导滞、活血止痛之功,故于血痹、积聚,无论外伤、内损所致者,皆可应用。若但知其滋养,不知其活血通滞之力,实是对干地黄之偏见。”

当归能“破恶血”(《日华子本草》),活血止痛,祛瘀消肿。

川芎味辛,性温,入肝、胆、心包经,其味薄气雄,辛善走窜,升散,疏达,温可祛寒邪,通经络,畅血脉,开郁结血气,借其辛温香窜,走而不守,能上行头目,下调经水,旁达肌肤,内开郁结,为血中之气药。有活血行气止痛之功。

生地黄为血分之药,当归、川芎为血中之气药,诚如《本草求真》所说:“气郁于血,则当行气以散血;血郁于气,则当活血以通气。行气必用芎归,以血得归则补,而血可活。且血之气,又更得芎而助也。”

三药合用,气血兼顾,活血行气、散瘀止痛之力增强。

且生地黄、当归性柔而润,活血同时兼能养阴血,又可防止活血时耗血之弊。

三药配伍活血而不伤好血,是妇产科活血调经的常用配伍,可用于妇女月经不调、经闭、痛经、胎漏、难产、胞衣不下、产后瘀血腹痛等症。

治疗产后恶血冲心,闷绝不语,可配伍刘寄奴、麝香、肉桂、牛膝、益母草、羌活、延胡索同用,如《太平圣惠方》刘寄奴散。

治疗妊娠卒下血,致胎动不安,少腹疼痛,可配伍人参、阿胶、黄芩、艾叶等同用,如《圣济总录》人参汤。

治疗孕妇体肥禀厚临产艰难者,可配伍大腹皮、陈皮、白术、益母草等同用,如《胎产秘书》易产汤。

三药能活血化瘀,行气止痛,生地黄还能凉血以助止血,合用能消瘀止血,疗伤止痛,为外科跌打损伤、疮疡肿痛诸症所常用,既可内服,又可外用。

外敷治疗跌打损伤,可配伍大黄、红花、黄连、荆芥、肉桂、白及、白蔹等,如《伤科补要》象皮膏。

内服治疗金疮痛甚,可配伍丹皮、赤芍、乳香、没药等,如《杂病源流犀烛》乳香定痛散。

该配伍结构活血之中兼能凉血,亦可用于治疗瘀热互结,该结构以活血为主,生地黄虽能清热凉血,但当归和川芎性温,凉血之力被制约故而较弱,因此治疗瘀热互结时常配伍其他清热凉血之品。

治疗“热瘀血”,可配伍丹皮、蒲黄、桃仁等,如《脉症正宗》瘀血汤。

治疗鼻衄,可配伍玄参、黄芩、三七、荆芥炭等,如《外科集腋》三七汤。

治疗肠风下血不止,可配伍侧柏叶、枳壳、荆芥穗、槐花同用,如《济生》加减四物汤。

补血和血:熟地黄+当归+白芍+川芎

此即为《仙授理伤续断秘方》四物汤的组成,是补血和血的基本结构。被称为补血之基础方,历代医家誉之为调血之要剂。

蒲辅周说:“此方为一切血病的通用方”(《蒲辅周医方经验》)。

冉雪峰说:“本方用之得当,可以生血,可以补血,可以和血,可补血之虚,可濡血之燥”(《历代名医良方注释》)。

《医学正传》则谓本方是“妇人众疾之总司”。

上已论及熟地黄、当归、白芍合用能肝肾并补,精血相生,滋补之力较强。

川芎辛散温通,长于活血行气,与当归畅达血脉。熟地黄、白芍之阴柔补血,为血中之血药,当归、川芎之辛香,为血中之气药,如此配伍,补血配行血,动静相宜,补血不滞血,行血不伤血,活血有助于补血,因“血以活为补”,瘀去则新生。

正如周学海所说:“血宜流通而恶壅滞,补血之中兼以活血,乃善用补也”(《周氏医学丛书》)。

张秉成《成方便读》对四药配伍意义阐述颇为透彻,其曰:“血虚多滞,经脉隧道,不能滑利通畅,又恐地、芍纯阴之性,无温养流动之机,故必加以当归、川芎辛香温润,能养血而行血中之气,以流动之。”

四药配伍,动静结合、刚柔相济,为补血调血之基本结构,常用于血虚血滞证。

四药皆归肝经,故重在调补肝血,而肝为血海,女子以肝为先天,一旦肝血不足,极易出现肝郁血滞之病机,女子肝血虚又易出现月经不调和胎产诸疾。

故此四药通过调补肝血而长于调经安胎,为妇科调经安胎的常用配伍结构。

使用时可根据血虚血滞的偏重和偏寒偏热的不同变化用量或加减用药。

如血虚为主,重用熟地黄、当归;血瘀为主,重用当归、川芎,或加桃仁、红花,如《医宗金鉴》桃红四物汤;

血热者,熟地黄改用生地黄,或加黄芩、黄连、地骨皮、丹皮,如芩连四物汤;血虚寒凝者,加艾叶、香附、吴茱萸、肉桂等,如《仁斋直指方论》艾附暖宫丸;

血虚而出血者,可加艾叶、阿胶等,如《金匮要略》胶艾汤;气血亏虚,气不摄血,加黄芪、人参,如《兰室秘藏》圣愈汤。

作者:李卫民、邓中甲

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