医案

患者自述

我姓潘,男,生于1965年4月,周口市西华县人。我是18岁参军体检时发现患有乙型肝炎的。在以后的成长过程中,因种种原因,没有进行过正规治疗。参加工作后,应酬很多,经常饮酒。2016年12月初,单位体检时发现肝硬化、肝多发结节。查肝功能出现异常,转氨酶较前升高。开始使用中西药保肝治疗,效果不理想。2017年3月复查,发现肝脏结节增大,医生诊断为肝癌。其间在郑州某医院间断住院治疗。

2018年7月至北京某医院行射波刀治疗和介入治疗,病情稳定出院。医生让我出院后口服索拉菲尼治疗,因这个药副作用太严重,我实在忍受不了就自行停药了。2018年12月我出现腹痛、腹胀、没有食欲、口渴但又不想喝水等症状。到郑州大学某附属医院住院。查腹部CT显示:①肝癌介入术后。②肝内多发稍低密度影,肝右后叶下段部分病变新发,肝左叶病变减少、减小。③门脉主干、左右支及脾静脉内栓子形成。④肝硬化,脾大,门脉高压,大量腹水。⑤门静脉主干考虑栓子形成。⑥门脉左支显影纤细。医院按肠系膜静脉、门静脉血栓形成,给予介入溶栓、抗凝治疗后,病情稍微好转。住院期间医生仍建议我口服靶向药物治疗,我的身体不能耐受靶向药物及相关介入治疗的严重副作用,故放弃治疗而出院回当地。回去后不久,我出现腹水,腹水量增长很快,腹大如鼓,服用螺内酯片和呋塞米利尿效果不好,每天只能进食少量流质食物,下肢肿胀,瘦得皮包骨头,自感病情加重,没有希望了。后经病友推荐寻求中医中药治疗。没想到,服用中药15剂后,腹水明显减少,腹胀减轻,食欲增加,自我感觉良好,我又有了生的希望。

诊治经过

2018年12月22日一诊:患者是坐轮椅来的,面黄肌瘦,眼窝沉陷,两目无神,声音低小,腹大如鼓,大量腹水,腹胀,食欲很差,每日勉强进点流食,因严重腹水,腹胀难以入睡,全身乏力,精神疲惫,下肢活动后肿胀,口干不欲饮;舌质淡红,苔白乏津,脉沉细无力。测腹围(以肚脐为中心)为95cm。

诊断:晚期肝癌伴大量腹水。

辨证:肝脾肾虚衰,水湿壅塞腹中。

治法:温补脾肾,疏肝理气,化湿利水。

方药:扶正消水汤合鳖甲煎丸。

制附子6g,桂枝12g,生姜6g,木香6g,小茴香6g,川厚朴12g,槟榔6g,川楝子6g,柴胡6g,猪苓30g,茯苓15g,炒白术15g,白芷6g,川椒6g,炒麦芽30g,草果9g,延胡索15g,鸡内金30g,乌药15g,知母12g,麦冬30g。15剂。取散装颗粒剂。开水冲服,每日1 剂,分两次服。配合鳖甲煎丸,每次6g,每日两次。

因患者病情重,又在外地,开药后特别嘱咐,原来服的安体舒通和双氢克尿噻暂时不要停,观察加上中药后的效果。安排跟我学习的学生每三天电话随访患者一次,密切观察患者服药后的情况。要求患者每天做日记,详细记载每日服药后的情况。患者配合很好,认真记录了服药后的变化。

服药第一剂后,自觉排气排尿增多,腹部胀满开始减轻,有食欲,吃饭增加一些。

服药第二剂后,腹胀、腹水进一步减轻,自觉精神、饮食均好转,身上有点劲了,睡觉也好转。

服药第三剂后,腹胀减轻,自觉腹水减少,身上轻松,精神、饮食、睡眠均好转,可以出去散步了,但活动多了,自感体力不支。

服药第四、五剂后,自觉腹水明显减少,腹部已经不太胀了,食欲很好,想出去活动。

服药第六至第十四剂后,虽仍有腹水,但自觉明显减少,腹胀很轻。

2019年1月6日二诊:患者是自己开车过来的。自述服上方效果很好,现腹内仍有水,但较前明显减少,腹部变柔软,乏力较前减轻,睡眠可,下肢肿胀已经消失;舌淡红,苔白,脉沉。测腹围(以肚脐为中心)为90cm。

继续按上方,取中药颗粒剂30 剂。

学生电话随访情况:患者回去后自觉各方面情况不错,自行停安体舒通和双氢克尿噻。停药三天后,自觉腹水量又有增多趋势。随即又配合中药重新开始服用安体舒通和双氢克尿噻。

2019年1月22日在当地做超声复查:腹水明显减少。化验肝功能基本正常。患者仍感腹胀,下午加重,但不影响日常活动,临近春节,患者自己开车走亲串友。电话随访时,提醒患者按时服药,注意饮食清洁,严禁饮酒。

2019年2月19日三诊:患者自己开车来的,诉仍有腹胀,但能忍受,食欲很好,不敢多吃,精神、睡眠、大小便均正常;舌质淡红,苔稍腻,脉沉弦细。测腹围(以肚脐为中心)为89cm。嘱咐仍按上方服药。同时嘱其忌冷食油腻,注意生活规律,适当活动。

2019年3月10日四诊:患者精神很好,面色稍暗,食欲很好,自觉腹部明显变小,有时饭后腹胀,能忍受,睡眠、大小便均正常。家属告知,患者吃水果后有时腹疼,便溏;舌质暗,苔薄白,脉沉。测腹围(以肚脐为中心)为83.5cm。嘱咐患者继续按照上方服药,每天可以吃一个苹果,其他水果尽量不吃,保持心情舒畅,生活规律。

辨治思路

肝癌晚期并发的大量腹水属于“鼓胀”“积聚”的范畴。多因肝病日久失于疏泄,进一步导致脾肾功能失调,脾虚失运,肾不化水。气滞、血瘀、水湿停聚腹中而发为本病。本病在古医籍中又称单腹蛊、鼓、蜘蛛鼓等,为临床重证,治疗十分困难。

根据这位患者就诊时的症状和体征,已经属于正衰邪盛。正衰是指肝病日久,导致脾、肾功能衰退。肝失疏泄则气滞、脾虚失运则湿停、肾气衰败则寒水不化。邪盛是指肝、脾、肾三脏虚衰而导致的气滞血瘀,水湿不化,停聚腹中。针对如此重证,考虑再三,采用温补脾肾、疏肝理气、化湿利水之法,选用我在临床上长期探索,优化组合的扶正消水化积汤。该方治疗晚期肝癌伴大量腹水、晚期卵巢癌合并大量腹水,均取得一定疗效。

扶正消水化积汤全方补利并用,寒热并调,燥润相济,疏消相合,共奏温肾健脾、疏肝理气、温化水湿之功。

鳖甲煎丸出自《金匮要略》。方中有鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、䗪虫、阿胶、蜂巢、赤硝、蜣螂、桃仁。全方具有行气化瘀、软坚消癥的功效。我常用此方治疗肝硬化、肝癌患者,取得较好的效果。

治疗此患者以扶正消水化积汤补其脾胃、利其水湿,鳖甲煎丸化其瘀血、消其癥瘕,合而用之,对肝癌伴腹水有理想疗效。患者服上方后腹胀、腹水明显减轻,精神、饮食、体力均逐渐好转,截至目前患者已经服药2个月,病情基本稳定,仍在密切观察中。

作者: 郑玉玲

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