《至阴之品·地黄说》 药论

温补派张景岳,擅长运用熟地黄,有“张熟地”之称。

其喜用熟地黄及用熟地的配伍组方思路,与其重温补之学术思想密切相关。

自金元朱丹溪提出“阳常有余,阴常不足”论,主苦寒补阴学术盛行以来,后世学者多加效仿。

张景岳初年亦颇信服,及至后来,发现寒凉滋阴流弊滋多,于是针对性地独创“阳非有余,阴常不足”之新论,在继承了朱丹溪重阴思想的基础上,又阐发真阳之宝贵。

张景岳认为:”寒热者,热为阳,寒为阴;春夏之暖为阳,秋冬之冷为阴。……是热能生物,而过热者惟病;寒无生意,而过寒则伐尽。然则热无伤而寒可畏,此寒热阴阳之辨也,非寒强于热乎?”

春生夏长,显示着阳热的生化万物;秋收冬藏,象征着阴寒的缺乏生意,这种现象说明了阳气的重要性。

张景岳虽重视阳气,但亦不忽视真阴。

他在“阴阳互根”思想的指导下,认为阴阳是相对的,两者缺一不可,指出“阴不可以无阳,非气无以成形”,“阳不可以无阴,非阴无以载气”(《真阴论》)。

《景岳全书·传忠录·阴阳》曰:”道产阴阳,原同一气,火为水之主,水即火之源,水火原不相离也。何以见之?如水为阴,火为阳,象分冰炭。何谓同源?盖火性本热,仗火中无水,其热必极,热极则亡阴,而万物焦枯矣;水性本寒,使水中无火,其寒必极,寒极则亡阳,而万物寂灭矣。此水火之气,果可呼吸相离乎?其在人身,是即元阴元阳。”

《景岳全书·补略》曰:”以精气分阴阳,则阴阳不可离。”

《类经·摄生类》曰:”故先天之气,气化为精;后天之气,精化为气,精之与气,本自互生。”

《真阴论》说:”凡万物之生死,本由阳气;顾今人之病阴虚者,十之八九,又何谓哉?不知此一阴字,正阳气之根也。盖阴不可以无阳,非气无以生形也;阳不可以无阴,非形无以载气也。”

这些都可以看出张景岳虽重视阳气,仍立足阴精,即是他学术思想的主要核心之一。

张景岳认为熟地黄乃“精血形质中第一纯厚之药”,认为“无论阴阳,凡病至极,皆所必至,总由真阴之败耳!然真阴所居,惟肾为主……虚邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾”(《景岳全书·杂证谟·虚损》)。

而熟地黄“味甘微苦,味厚气薄,沉也……大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴,专补肾中元气,兼疗藏血之经……禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴”(《景岳全书·本草正·地黄》)。

张景岳自创的186首新方中使用了熟地黄的有51首,熟地黄为使用最多、最广的药物之一。

《景岳全书·新方八阵》“补阵”29方中,用熟地黄者22方,未用熟地黄的7方中,仍有3方在加减项内用了熟地黄;“补阵”方剂中滋阴养血补液的18方中用药频数排最前的是熟地黄。温药使用最多,用药主体温而润。

“寒阵”20方,有7方用了熟地黄,保阴煎、玉女煎等为代表方,可见其对熟地黄的重视。

张景岳在“阳非有余,阴常不足”观点指导下,在“阴阳互根”理论的基础上,对阴阳精气不足的治疗提出了自己独到的见解。

他说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”(《景岳全书·补略》);

又说:“善治精者,能使精中生气;善治气者,能使气中生精”(《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》)。

在这种“阴阳相济”、“精气互生”的治法指导下,强调”阳虚多寒,宜补而兼温;阴虚有热,宜补而兼清。熟地黄兼温剂始能回阳。”

故熟地黄常与补阳之附子、肉桂、鹿角胶等或补气之人参等相配伍,如治肾阳不足、命门火衰之右归丸、右归饮均重用熟地黄,与肉桂、附子等相伍,培肾中之元阳不足。

根据阴阳互根互用理论,景岳还持“阴虚者宜温宜润”的观点。

其治疗肾阴亏虚的代表方左归丸、左归饮,均以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子作为补阴的基本结构,总体是温润之性。

左归丸中唯一的寒性药是龟甲胶,并且注明“无火者,不必用”,表明了龟甲胶也主要是为了退虚火,不是该方补阴的必需之药。

其用右归丸“阴中求阳”培肾中之元阳,左归丸”阳中求阴”益肾中之元阴。补阳中含滋阴,补阴中含扶阳,其不论补阳还是补阴均喜“补而兼温”,是其立足于“阳非有余”病理认识上而形成的治疗之特色。

张景岳《景岳全书·新方八阵》中的方剂使用补益药占36%,温热性药占51%,寒凉药较少,也体现了景岳注重温补的思想。

《景岳全书·新方八阵》在一首方中出现阴阳同补的比率要比其他医家高很多,也印证了其重视阴中求阳、阳中求阴的思想。

基于阴阳互根互长的认识,张景岳补益气血时常将熟地黄和甘温益气之人参相伍,亦是温润之配伍。

《景岳全书》云:“补血以熟地黄为主,而芎、归但可为之佐。然在芪、术、芎、归,则又有所当避,人参、熟地黄则气血之必不可无。

故凡诸经之阳气虚者,非人参不可,诸经之阴血虚者,非熟地黄不可。人参有健运之功,熟地黄禀静顺之德。此熟地黄之与人参,一阴一阳,相为表里,一形一气,互主生成,性味中正,无逾于此,诚有不可假借而更代者矣。……阳性速,故人参少用亦可成功;阴性缓,熟地黄非多难以奏效。”

用量上,张景岳提倡熟地黄可重用,因“阴性缓,熟地黄非多难以奏效”。

其之所以提倡重用熟地黄,是立足于“阴常不足”的病理及其治疗上之特色。

如左归丸、右归丸均重用熟地黄培肾中之元阴,壮水之主,以治精亏液涸者。“治形必以精血为先”,熟地黄是“实精血形质第一品纯厚要药”。

景岳虽提出“熟地黄非多难以奏效”,但本研究中收录的《景岳全书》39首方中,熟地黄一日用量从数钱到8两者都有,提示用量也是根据病证轻重和病情需要灵活而定。

但对于病情急重时用量宜大,一次量则可用至2~3两,多则8两。

如镇阴煎治疗“阴虚于下,格阳于上,真阳失守。则血随而溢,以致大吐大衄,六脉细脱,手足厥冷,危在顷刻。血不能止者”,以熟地黄一二两、牛膝二钱、炙甘草一钱、泽泻一钱半、肉桂一二钱、制附子五七分或一二三钱,速煎服。

重视熟地黄产地、炮制是张景岳应用熟地黄的又一特色。

《本草正》中记述了“地黄产于中州沃土之郡,得土气最厚者也,其色,土黄之色也;其味,甘土之味也”。这里所指中州产之地黄乃为“怀地黄”,说明张景岳重视道地药材。

在其丸剂的一些处方中强调熟地用“大怀熟地黄”以保证丸剂的质量和疗效,如左归丸、右归丸均注明用大怀熟地黄。

对于熟地黄的炮制,张景岳也记述了“又若制用之法,有用姜汁拌炒者,必有中寒兼呕吐者而后可;有用砂仁制者,则必有胀满不行而后可;有酒拌炒者,则必有脏络壅滞而后可。无此数者,而必欲强用制法,是不知用熟地黄者。”

可见他认为根据患者病情需要可酌情用姜、酒、砂仁炮制熟地黄以减轻相应的副作用,但若无上述之兼证则宜清蒸熟地黄,认为用熟地黄主要是取其“静重之妙”,若用姜、酒、砂仁炮制,“反而为散动以乱其性”。

熟地黄腻滞之副作用,使一些医家不敢多用熟地黄。张景岳对熟地黄较为推崇,不受此限制,运用范围广。

其曰:“凡诸真阴亏损者,有为发热、为头痛、为焦渴、为喉痹、为嗽痰、为喘气,或脾肾寒逆为呕吐,或虚火载血于口鼻,或水泛于皮肤,或阴虚而泄利,或阳浮而狂躁,或阴脱而仆地,阴虚而神散者,非熟地之守不足以聚之”。

其应用熟地黄之广遭到后世一些医家的非议,主要是认为熟地黄性滋腻,易于助湿碍运,故脾胃虚弱、气滞痰多、腹满便溏者忌用,而张景岳似乎不顾忌这些副作用,而被一些医家指责其滥用熟地黄。

但是从其上文对炮制作用的论述,可知景岳对熟地黄的药性腻滞并非不明,而是根据病情需要,通过用药配伍灵活娴熟地运用熟地黄。

景岳用药特点是温补,用熟地黄时喜配伍温药,如肉桂、附子、人参等,这些药除了和地黄一起阴中求阳、阳中求阴之外,在其温助阳气的同时可以助阳化气行水或健脾运湿,故不必虑其腻滞之性。

本文选摘自《至阴之品·地黄说》,李卫民、邓中甲主编,人民卫生出版社出版,2010.8。

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