医理

温胆汤为唐·孙思邈所创,载于《备急千金要方》。书中言其主治证为:“大病后虚烦不得眠,此胆寒故也”。及至后世,其应用范围渐见扩大:

从病性来说、不仅是治虚烦胆寒,而多用于痰热阻郁;从病位来说,已不限于心胆,凡痰热阻于肝、肺、脾、胃、大肠等部位者皆用之;从病种来说,也不限于失眠,凡呕吐、泄泻、胃脘痛、胁痛、癫狂、眩晕、梅核气等,只要属痰热内阻所致者,均可以之为治。

然而,我体会,临床用于各种疾病时,除呕吐之外,大多需随症加减化裁,效果方可更加突出。举例说明如下:

一、治失眠,可加镇心安神之品

原方所治,是大病之后,脾胃失健,津不得运,停为痰湿,阻于少阳胆经,阳气被郁,心神受扰,所现虚烦失眠之证。此时,用温胆汤去其痰湿、清其郁热,使阳气得升,胆经得温,失眠自愈。其方名之由来,盖缘于此。

我们临床用温胆汤加镇心安神之品治疗因饮食不节、情志抑郁,化生痰热,阻遏心胆,扰乱神明引起的失眠证,多获显效。

张××,男,45岁,82年10月24日初诊。患者素喜饮酒而嗜肥甘,近一年来经常失眠,伴轻度心悸、心烦性急,脘腹痞闷,时有恶心,口苦,大便干溏不调,舌边红苔黄腻,脉滑实。曾服多种安神之药,效不显著。脉证合参,证属痰热郁阻心胆。

选方温胆汤加味。药用:竹茹20克,枳实10克,陈皮10克,姜半夏10克,茯苓16克,生甘草10克,朱砂3克(分冲),合欢皮12克,四付。

复诊,服药二付,失眠已愈,唯感脘痞。原方继服四付。

二、治泄泻,可去枳实,加荷叶升提中气

泄泻有因痰热郁阻胃肠所致者。诚如《金匮钩玄》所谓:“或泻,时或不泻,或多或少是痰也。”遇此,古人常有用温胆汤治疗者,今习用之。

然全方之沉降不利于因痰热郁阻,脾气升发无力,水谷下趋而作泄,故此方中去枳实,改用黄芩清热,加荷叶以升提中气。

狄××,男,67岁。82年9月6日初诊。泄泻时轻时重历时半年,西医诊为慢性结肠炎,服西药及中药参苓白术散等不效。大便日3、4行,所下为稀便或夹少许粘沫,无里急后重感。口干但不思饮,纳食稍减,时感恶心腹胀、肠鸣,舌苔厚微黄,脉滑。证属痰热郁阻胃肠。

治以温胆汤加减:竹茹20克,生姜10克,茯苓16克,法夏10克,陈皮10克,甘草10克,黄芩6克,荷叶10克,四付。复诊,泄泻已止,上方减黄芩量至3克,继服4至8付,以资巩固。

三、胃脘痛,合用川楝、玄胡疗效更显

《证治汇补》云:“导痰汤,治痰厥心痛”。此所谓痰厥心痛,即是指痰热阻滞引起的胃脘痛。导痰汤与温胆汤之差别仅在于前者有胆星而无竹茹、生姜。

故我在临床上,习用温胆汤代导痰汤,且针对其疼痛的主证,合用性凉而行气理血的川楝子、玄胡,疗效更为显著。

李××,男,30岁,患胃溃疡五年,近经胃镜复查仍系活动期。胃脘胀闷疼痛,饥时减轻,食后加重,不喜按压。时有恶心、嘈杂、腹胀、口苦、不思饮、大便干溏不调。舌苔黄白相兼而厚腻,脉滑。证属痰热郁阻中脘,予温胆汤加味治之:竹茹20克,生姜10克,茯苓16克,法夏10克,陈皮10克,生甘草10克,炒枳壳10克,川楝子10克,元胡10克,四付。

复诊,脘痛胀闷已减大半,继服四付,诸症消失,嘱原方隔日一付,继服十付以巩固疗效。

此案疗效所以显著,与按其胃脘疼痛这一主证,加用川楝、元胡有关。因痰热阻滞并不一定疼痛,惟阻而引起气血郁滞,经脉不利才发生疼痛之症。然单用温胆汤虽有行气之陈皮、枳实(方中改为枳壳),终属以清化痰热为主,行气血止痛之力较逊,故以加入川楝、元胡通行气血止痛之功为优。

四、胁痛,可配茵陈、黄柏等清下焦湿热

《景岳全书》说:“若痰饮停伏胸胁疼痛者,导痰汤加白芥子”。这里所说的胁痛,是由痰之偏热而起,即痰热阻郁肝胆证。我曾用温胆汤适当加减,治疗此证,疗效良好。

曹××,女,36岁,主诉于81年底开始感全身疲乏,右胁闷痛,化验肝功仅转氨酶高,其余正常。服中西药4月余,无明显效果,3月底查肝功能,转氨酶仍340u。目前除右胁痛外,还感口苦、腹胀,纳食不香,恶心,不思饮,小便黄,大便干,舌边红,苔黄厚腻,脉沉弦。证属湿热阻滞灼炼为痰,痰热郁阻肝胆。

用温胆汤加减:竹茹30克,生姜10克,茯苓16克,法夏10克,陈皮10克,生甘草10克,炒枳壳10克,生山栀10克,川黄柏10克,茵陈18克,焦六曲12克。嘱连服10剂。

复诊,谓上药服后,胁痛大减,纳食亦增,视其舌苔黄厚已减,脉仍如前。遂于前方中加郁金10克、白芍10克,继服10付。诸症消失。复查肝功结果:转氨酶为127u,再予原方减黄柏、茯苓,续服10付,七月份来告曰:化验正常,已经上班。

此例用温胆汤,针对其腹胀、便干、口苦、舌红等,湿热俱盛之证,加黄柏、栀子、茵陈以清其肝胆湿热,加减得法,故取效较优。

五、疗癫证,合用甘麦大枣汤

癫证,多属气郁痰积而成,正如《临证指南》所说:“癫由积忧积郁……气郁则痰迷,神志为之混淆。”但是郁久亦有渐见化热而致狂者,此时则可出现痰热郁阻心胆之证。对于癫证,我体会以温胆汤合甘麦大枣汤为优。

宋××,女,38岁,82年6月8日初诊。家人代述:患者于今年五月,因爱人去世,情志受挫,渐见易躁善悲,神志恍惚,时自哭泣,纳食减少。近来又增躁动,自汗出,大便干。观其面色较红,口唇干燥,舌苔黄腻,切脉显细滑之象。从脉症分析:原本系气郁痰迷之癫证,近则出现化热之象,当从痰热治之。

处方以温胆汤加味:竹茹30克,枳实10克,法夏10克,陈皮10克,茯苓10克,生甘草10克,淮小麦30克,大枣10枚,四付。

复诊,家人陪来,已能自诉一些症状,言胸脘痞闷,心烦、恐惧、善悲伤欲哭,口苦,时有恶心,舌脉如前。前方继服。继服16付,诸症消失。

此例用温胆汤以治其痰热,另外,针对心气不足出现善悲欲哭之证,合用甘麦大枣汤,甘缓益其心气,故收效较好。

六、治眩晕,宜加如平肝镇逆药

痰热郁阻除可致发上述诸证外,还可引起眩晕病,正如张景岳所说:“丹溪之论眩晕,曰痰在上,火在下,火炎上而动其痰也。”(《景岳全书》)。遇此痰热作眩,也可用温胆汤。但眩晕的特点是痰热上扰清窍,用本方治疗时,最好加入平肝镇逆之药,才能提高疗效。

潘××,女,49岁,82年5月11日来诊,诉眩晕反复发作已数年。昨日因生气又发,自觉头晕昏重,恶心欲吐,性急微烦,口苦,纳食减少,大便稀溏,舌苔黄腻,脉沉弦。血压160/98毫米汞柱,证属痰热郁阻肝胆,上扰清窍。

治用温胆汤加减:竹茹20克,茯苓16克,法夏10克,陈皮10克,灸甘草10克,生姜10克,生石决明30克,白蒺黎10克,白菊花12克,四付。

复诊:眩晕已除,诸症亦消失。血压140/90毫米汞柱。嘱继服前方8至12付,以巩固疗效。

此例应用温胆汤清化痰热,并针对痰热随肝胆之气上冲,扰于清窍之特点,加用石决明等平肝镇逆之品为宜,故而疗效显著。

七、梅核气,可加厚朴、苏叶、枇杷叶破胶结

此病虽以痰气郁结为多见,但久而化热亦可形成痰热郁阻之证。此时温胆汤可作为主治之方。但此病的特点是痰热与气胶结不解,故须于方中加入行气开郁之药如厚朴、苏叶、枇杷叶之类,以破其胶结之势。

王××,女,45岁,82年5月14日初诊。数月来感咽中如有物塞,咯之不出,吞之不下,胸胁满闷,嗳气、口苦、便干、舌苔黄白相兼而腻,脉弦滑(曾经钡透未见异常),诊为梅核气。证系痰气郁结,久而化热所致。治以清化痰热、开郁散结。

方用温胆汤加减:姜竹茹30克,法夏10克,茯苓16克,生姜10克,陈皮10克,炒枳壳10克,灸甘草10克,厚朴10克,苏叶10克,枇杷叶10克,4付。

复诊,咽塞感已消失,仍感轻度胸闷,视其舌苔仍腻。故复予前方四付,以撤余邪。

对梅核气之痰热郁结证,应加入厚朴、苏叶等开郁行气之药,才能开其胶结之势,否则收效不会有如上之显著。

综上所述,可见以温胆汤作为主方,可以治疗多种病中之痰热郁阻证,所以如此,是因温胆汤配伍得当,正如《名医方论》中所说:“方中以竹茹清胃脘之阳,而臣以甘草、生姜,调胃以安其正;佐以二陈,下以枳实,除三焦之痰壅;以茯苓平渗,致中焦之清气,且以驱邪,且以养正;三焦平而少阳平………”。

诸药配合,化痰燥湿而不助热,清凉泄热而不恋湿,行散中兼顾正气,沉降中佐有升浮,为清化痰热之良方。方中之生姜,近代应用时每被忽略,我体会在诸多沉降药中,用生姜有寓升于降之意,因痰热虽多上逆,但郁火不予升散则难得其平,故生姜为方中不可缺少之药。

温胆汤虽为善治痰热之良方,但具体应用于各病时,不知随症加减化裁,也只是取得一般疗效而已。痰热病证所致诸多,各有其具体特点,临证只有针对各病中的不同情况加减化裁,方可切合病情,提高疗效。

作者:步玉如

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