医案

患者M某,17岁的男性,2021年8月6日初诊。

病史:患者在两周前的某一天,运动后出现右侧胸痛,伴有气喘,无咳嗽。遂后在当地一家西医诊所做检查,据胸片诊断为支气管炎,血常规及心电图未见异常;甲状腺素检查:FT4:1.68ng/dL (0.93~1.60ng/dL),TSH: 1.04ulU/mL (0.530~3.590 ulU/mL),医生给予阿奇霉素/Azithromycin、兰索拉唑/lansoprazole、氯雷他啶/loratadine。患者服药后依然喘、胸痛,故寻求中医治疗。

刻诊:今鼻塞,易流清涕,略喘,劳动后喘加剧,伴有胸膺部抽痛,疼痛遊走不定,时左时右。患者自诉双手易麻痹,纳差,大便溏,前几天有腹泻,无恶寒、热。

查体:体温37℃,患者体形偏瘦,皮肤皙白,满面痤疮,口唇红,指甲疮白,略发紫,双手未见明显震颤,手掌心可见散在汗珠;舌胖尖红有芒刺,中有裂纹,苔白略黄根腻,脉右弦无力,尺脉浮,左细弱。腹皮薄,双腹直肌拘急,无抵力,脐旁无压痛及动悸。

听诊:无干湿罗音、哮呜音,呼吸音较粗糙。

给予苓甘五味姜辛夏杏汤加石膏,颗粒1剂:

处方:茯苓12g,炙甘草6g,五味子6g,干姜6g,细辛6g,杏仁6g,半夏6g,石膏12g,服法:每日3次,每次3g。

2021年8月8日,傍晚来电,告知双手突然麻痹,但胸痛喘已减轻,即吩咐继续服药。隔天随访,问双手是否仍麻痹,他说麻痹已无。

2021年8月11日第二诊: 服药后清涕减少,自觉鼻腔内有异物感,胸痛减,偶尔会痛,舌淡胖,芒刺减少,苔转薄,根略腻,脉沉细,尺脉浮。患者也说那晚手麻痹,后未再发作,初诊时他忘了说他易生口疮。继续给予上方,颗粒1剂:茯苓12g,炙甘草6g,五味子6g,干姜6g,细辛6g,杏仁6g,半夏6g,石膏12g,服法:每日3次,每次3g。

2021年8月18日第三诊: 服药至今流清涕及喘已无,胸痛未再发作,偶尔鼻腔内有异物感,脉细无力,舌淡胖苔薄白。患者自诉自己太瘦,希望能调理增肥。给予神秘汤合四君子汤,颗粒2剂:桔梗10g,党参5g,陈皮10g,紫苏叶5g,五味子10g,茯苓10g,白术10g,炙甘草5g,服法:每日2次,每次3g。

按 语

患者素体虚赢,初诊舌尖红有芒刺,苔根部白黄腻,有郁热在内,虚实相兼。若患者体质不虚,故可考虑用小青龙加石膏汤,但患者虚,脉细,双手易麻痹,见有散在汗珠。按《金匮要略》原文“…其证应纳麻黄,以其人遂痹,故不纳之;若逆而纳之者,必厥;所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”故当选用苓甘五味姜辛夏杏汤,原文中:“若面热如醉,此为胃热上蒸熏其面,加大黄以利之。案中患大便溏,曾有腹泄,故不用大黄,改加石膏,为小青龙加石膏汤证之反面。

患者服苓甘五味姜辛汤加味后,流涕、喘、胸痛已罢,鼻腔内仍有异物感,曾考虑用半夏厚朴汤。但因体质虚弱,苓甘五味姜辛汤乃辛温散饮之剂,今流涕及喘等已无,故不再用;半夏厚朴汤乃理气化痰之剂,患者素体弱赢,脉细无力,理气恐伤正气,故考虑先扶正,考虑人参剂,而决定选用《三因极一病症方论》中的神秘汤合四君子汤善后,后随其证,再考虑半夏厚朴汤。

作者:郑凯文

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