杂集

凡在经期或经行前后出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥,均可称为“痛经”,亦称“经行腹痛”。痛经病位在胞宫,变化在气血,多因气血运行不畅,不通则痛。中医学认为,痛经主要病机为邪气内伏,胞宫的气血运行不畅,“不通则痛”;或精血亏虚,胞宫失于濡养,“不荣则痛”。余临证观察发现,寒客冲任,胞脉气血运行不畅,导致“不通则痛”之痛经非常常见。《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”故治疗宜温经散寒,养血通脉,祛瘀止痛,方选当归四逆汤。

辨证要点

当归四逆汤出自《伤寒论》,书中曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”余在临床总结当归四逆汤治疗痛经的辨证要点如下:

01 腹痛喜温喜按

方中桂枝配芍药在外和营卫,在内调脾胃,是治疗中焦虚寒腹痛之小建中汤的主药,且桂枝温通腹部阳气,芍药缓解腹部痉挛疼痛,甚合痛经之治。

02 手足冰凉

当归四逆汤方证之手足厥冷乃手冷不过腕,足冷不过踝,与外寒引起四肢末梢循环不畅有关,与痛经患者常由遇寒触冷而发之机理相合。当归配桂枝“辛甘化阳”,佐细辛启发肾气,鼓动诸阳之本,使阳气得充,血脉温通,而手足自温。

03 脉多弦紧

当归四逆汤方证中脉细欲绝,医生临证不可机械照搬。余临证发现,痛经患者其脉未必纤细欲绝,而脉弦紧更为常见,尤其痛甚患者其脉更弦。

04 常合并阳虚或血虚

平素常有中医同道咨询于我,为何其使用当归四逆汤治疗痛经效果不理想。余告知,痛经患者遇寒触冷而发的根本原因在于素体阳虚或血虚,故临证用当归四逆汤治疗痛经常需合温阳、养血方一起使用,方可获良效。

验案赏析

梁某,女,25岁,未婚,护士,2017年3月6日初诊。

现病史:患者自述痛经多年,每次月经推后7~10天,经期下腹闷痛连及腰痛,经色暗红有瘀块,4日后疼痛逐渐减轻,月经通常8天左右干净,每次出血量少。此次就诊值月经刚结束1周,刻下症:患者平素脚冷,冬天尤甚,虽在南方生活数年(患者原为北方人),然每年冬天也会生冻疮,腹部喜温,睡觉经常搂抱枕睡觉,月经、白带清稀,纳眠正常,小便清,大便偏烂。舌淡,苔白腻,脉沉缓。

辨证:太阳、太阴、少阴合病。

治则:温阳化饮,养血通经。

方药:当归四逆汤加味。

当归20g,细辛10g,肉桂10g,白芍20g,红枣20g,党参20g,干姜10g,苍术20g,茯苓30g,川芎20g,泽泻30g,通草10g,甘草10g。

7剂,水煎当茶饮。

二诊:患者诉白带已正常,大便成形,晚上睡觉可以不用搂抱枕了。处方调整如下:

当归20g,细辛5g,肉桂10g,白芍20g,红枣20g,党参20g,干姜5g,苍术15g,茯苓20g,川芎20g,通草10g,甘草10g。

15剂,水煎当茶饮。嘱如果月经至则可以暂停服用。

三诊:患者月经结束第2天,诉上次服药14剂即来月经,并无痛经发生,经量增多,血块明显减少,经色较前变淡。脉中取可得,并无迟缓。遂嘱其每个月来月经前服上方1个周,连续3个月以巩固疗效。

个人心得

01 当归可治少腹痛引腰背

《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方(二):《千金》内补当归建中汤,治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急摩痛,引腰背,不能饮食,产后一月,日得服四五剂为善。令人强壮,宜。此条文中,腹痛乃血虚甚所致,痛引腰背,予当归养血活血止痛。因此,临床虚寒痛经引腰背者用之效佳。

02 虚寒痛经常夹湿

余临证发现,血虚寒客痛经患者常夹湿患,故常合当归芍药散一起用治痛经,效果更好;若合病太阴虚寒,当合方理中汤。

03 肉桂、党参可增心率

余临床观察发现,患者服用肉桂、党参后,多数缓脉可恢复正常。

作者:赵亮

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