医案

01 糖尿病胃轻瘫的病因病机

对于糖尿病胃轻瘫病,在中医学中虽无此名,但对此病的临床症状却早有论述。

《素问·奇病论》曰:“脾痺,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”

《圣济总录·消渴门》曰:“能食者,末传脑疽背疮;不能食者,末传中满膨胀。”

论述了消渴(糖尿病)日久发生脾气虚弱,脾胃运化失常以及由此产生的脾胃症状。

中满正是脾为肥甘化热所滞,失其健运之明证,为本病发病之关键。

基于古代文献相关论述,结合糖尿病胃轻瘫的临床表现,本病属“消渴”、“痞满”范畴,其病位在胃,与脾关系密切。

从生理而言,脾以升为健,胃以降为顺,升降有序来共同完成人体饮食的消化、吸收和输布精微的作用。由于脾胃在生理上相互联系,因此在病理上亦相互影响。

本病为消渴日久,阴损气耗,致脾气虚弱,运化无力,升降失常,食积于中焦,气机不利,或久病入络,瘀血阻滞胃络所致。

本病以脾胃虚弱不足为本,血瘀、湿困、食滞、气滞为标,其中瘀血与虚证均有普遍性,两者之间关系密切,糖尿病胃轻瘫血瘀证的根本原因就在于气虚。

02 糖尿病胃轻瘫的诊断治疗

有明确的糖尿病病史及临床症状和体征,辅助检查证实有胃动力障碍的存在即可确诊。

此外,诊断本病尚需排除其他影响胃排空的疾病,如食管炎、胃及十二指肠溃疡、肿瘤、结缔组织病等,还要排除药物(如麻醉剂、镇静剂等)作用。

随着现代检测手段的增加和进步,对其进行更早期的诊断已成为可能。

在治疗方面,目前西医均是在控制血糖的基础上,应用促胃肠动力药,手法略显单一,且这些药物也有其局限性,如不良反应大,易产生耐药性,停药后病情易复发等。

与西医相比,中医的优势在于辨证论治,疗效显著,副作用少。

03 重视预防

中医重视预防,早在《内经》中就提出了“治未病”的预防思想,强调“防患于未然”。因此本病也应注重早期诊断、早期治疗。

积极治疗糖尿病,防止糖尿病胃轻瘫的发生,乃属未病先防;积极治疗糖尿病胃轻瘫,防止其进展,乃属既病防变。

在糖尿病胃轻瘫的治疗中,早期应以预防为主,治疗多衷中参西,即在应用西药控制血糖的基础上配合中药治疗。

通过多年临床探索,总结临床用药经验,认为运用中医药治疗糖尿病胃轻瘫务使脾胃得健,壅滞得消,痞满得除,方可取得满意疗效。

故此,针对病机提出本病中医治疗的要点在于通过补益脾胃,并以对相关脏腑组织的调固和病理产物的清除,而达到使脾胃健运和顺的目的。即以补益脾胃为主,调补脏腑阴阳气血,及时处理好瘀血、湿浊、气滞食积等兼证。

基本方药组成:水红花子15g,莱菔子20g,党参15g,白术15g,茯苓15g,半夏10g,香橼20g,赤芍10g。

全方以水红花子、莱菔子、党参、半夏为主药,共奏健脾利湿、行气消积之效。因虚气留滞,偏于气虚者可酌情加用山药以增强补虚功效。

本病以脾胃虚弱不足为本,血瘀、湿困、食滞、气滞为标,故在补虚为主的基础上,兼顾祛瘀、化湿、消食、理气。

因为糖尿病病机关键为阴虚燥热,且糖尿病胃轻瘫的发病与肝、肾、大小肠功能失调也常有密切关系,所以治疗糖尿病胃轻瘫除应用上述方法外,也应重视滋阴疏肝,或结合补肾、宽肠等法综合运用。

在上述方法中,尤其重视气血同治,即活血化瘀法的应用。

糖尿病胃轻瘫虽以脾胃虚弱、中焦气机阻滞为病机关键,但其发病时多见久病的患者,所以经常存在“血瘀”、“胃络瘀阻”的病机。

因此,临床上若瘀血偏重者,可加用川芎、丹参或失笑散以增强活血化瘀力度,甚至选用活血通络之品,如刺猬皮、炮穿山甲等活血以祛瘀生新,使得气血通畅,瘀血诸证得消。

伴食滞者,可加用焦山楂、神曲、鸡内金以及槟榔等健脾助运、消食化积。

脾虚湿困者,可酌加藿香、佩兰、苍术或薏苡仁以醒脾化湿;偏气滞者,可加用香附、枳壳、厚朴、佛手、陈皮、木香等药以理气和胃、行气消胀除满;

阴虚明显者,可选用天花粉、石斛、生地、太子参、麦冬等药滋阴润燥;

兼肠道气滞、大便不畅者,可加用玉竹、何首乌、槟榔、炒莱菔子行气导滞,或加制大黄泻下通腑;大便不通兼腰膝酸软肾虚者,可用济川煎加减。

在多年临床实践中发现,糖尿病胃轻瘫也易伴见其他消化系统疾病。

如常合并胆囊炎,伴见口苦、咽干、胁肋不舒等症,可选用柴胡、黄芩、延胡索、郁金、生姜或川芎等药以疏肝利胆。

合并胃炎时,伴见胃痛、反酸、吸气、嘈杂等症,可选用砂仁、香附等药以理气和胃止痛。

在糖尿病胃轻瘫的治疗中,特别强调医患结合,中医治病非常重视调动患者的积极性,而不是单凭用药一途。

中国古代就已注意应用饮食、运动疗法治疗糖尿病,孙思邈最早提出糖尿病应注重饮食治疗。现代研究亦表明,糖尿病胃轻瘫的发病及病情进退多与饮食、运动及心理失衡等因素有关。

糖尿病是一种代谢性疾病,饮食治疗对维持机体正常生存和调整机体代谢失衡不可缺少,它是糖尿病综合治疗中的基础治疗。

运动疗法可以改善胰岛素的敏感性,改善代谢指标,使患者保持标准体重及健康心理,改善心、肺、消化、骨骼、肌肉等系统功能。

医生必须综合分析,科学地向患者告知病情及治疗方案,争取患者合作,使其正确控制饮食,适当运动,保持乐观情绪等。

这其中要注意饮食运动疗法的个体化及运动的适量和经常性,从而改善疾病的可逆因素,提高疗效并预防复发。

04 验 案

刘某,女,58岁,2005年6月9日就诊。

患者因消谷善饥,于7年前多次测空腹血糖均在9.3~12.0mmol/L,诊断为“2型糖尿病”。

经饮食、运动疗法及服用磺胺类药物后,空腹血糖控制在5.7~7.8mmol/L,餐后2小时血糖控制在6.8~10.3mmol/L。

半年前开始出现上腹胀满,嗳气,尤以餐后明显,时有恶心,食量减少,体倦乏力,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。

查胃镜未见食管炎及胃十二指肠器质性病变,肝胆胰脾B超未见异常。先后服用红霉素、多潘立酮、西沙必利,初服均有效,2~3周后上症又作。此次就诊患者自诉10天前自行停服降糖药,2天前症状加重。

就诊时症见上腹胀满,嗳气,尤以餐后明显,时有恶心,食量减少,大便时干时溏,倦怠乏力,舌质淡,苔白略干,脉沉细。

空腹血糖7.1mmol/L,餐后2小时血糖15.0mmol/L,肝功能、肾功能正常。食管、胃X线钡透显示蠕动减弱,伴食物胃内潴留,排空延迟。

诊断为“糖尿病胃轻瘫”,中医证属脾胃虚弱,中焦不运,治以补气健脾、和胃理气。

嘱患者遵医嘱积极配合治疗,继续服用降糖药,均衡规律饮食,适当运动,保持乐观情绪。

药物组成:水红花子15g,莱菔子20g,鸡内金15g,党参15g,白术15g,半夏10g,茯苓15g,香橼15g,枳壳10g,赤芍15g。

上方水煎取汁300ml,日1剂,早晚分服。6剂后,患者自觉上腹胀满、嗳气及倦怠乏力明显减轻,偶有恶心,饮食尚可,排便略感不畅,舌质淡,苔白,脉沉细。查空腹血糖6.1mmol/L,餐后2小时血糖9.1mmol/L。

在原方基础上加用槟榔15g,山药10g,再服6剂,余治疗同前。

1周后,患者自诉上腹胀满、暖气、恶心及倦怠乏力等症消失,饮食正常,大便正常,舌质淡,苔薄白,脉沉细。查空腹血糖5.3mmol/L,餐后2小时血糖6.7mmol/L。空腹钡剂透视胃内未见潴留。

随诊半年,病情稳定,未见复发。

作者:姜喆

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