黄煌 医案

保肝降脂的五苓散

X先生,刚过而立之年,但已腹部微凸。他今年5月31日来诊,主诉去年六月至今,两度出现肝功能损害。谷丙转氨酶达777.00,谷草转氨酶226,谷氨酰转肽酶171.00,总蛋白83.3(5月23日化验结果)。我用经方五苓散:白术100克、茯苓100克、猪苓100克、泽泻100克、肉桂50克,研为细末,嘱每日口服5-10克。7月5日复诊,喜告昨天化验肝功能,除总蛋白稍高以外,其余指标均恢复正常。 患者何以导致肝损害?患者否认肝炎病史,但以前有脂肪肝,而且,在出现肝功能异常前曾经服用过较长时间的深海鱼油胶囊。这不能排除脂肪肝加上深海鱼油为肝损因素。而此案又一次提示五苓散对脂肪肝及其肝损害有治疗作用。

五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆病,是一种以口渴而不能多饮水,进水即吐,并伴有浮肿、小便不利、水泻、多汗等的病症。后世,五苓散被用于治疗各种水液潴留体内的疾病,比如肝硬化腹水、特发性水肿、美尼尔氏综合症、夏秋季腹泻、抗生素腹泻等,此外,痛风、脂肪肝、单纯性肥胖、脑垂体瘤、尿崩症等内分泌疾病也有使用本方的机会。本案之所以用五苓散,就是以脂肪肝、肥胖为依据的。

X先生在叙述服药后的反应时,提到每日腹泻,并有鲜血,原本静止的中耳炎也复发,出现耳内流水。五苓散导致腹泻,这不是第一例。本来治疗腹泻的五苓散,为何导致腹泻?这可能与本方调动了机体的自身排毒祛湿能力有关。按传统的认识,本方能通阳利湿。耳内流水,也可以用这种理论来解释。

服用五苓散后,按照张仲景的说法,要喝热开水,让周身微微汗出,这样效果才能充分发挥,同时,饮食要清淡,少喝浓汤油腻。另外,我特别嘱咐患者,要戒酒或少饮酒,如果在无法避免的应酬以后,要马上服用一些五苓散粉剂,这有利于解酒毒保肝。

当今的中国,脂肪肝以及高脂血症的患者比比皆是,一些西药降脂药不仅价格昂贵而且极易导致肝功能损害,而我国传统的配方五苓散,不仅安全有效,而且价格低廉,是我国广大老百姓吃得起用得上的保肝良方。遗憾的是,五苓散没有市售成药,只能让药店代为加工。但这也好,有的时候,根据患者体质,适当调整用量或加味,效果似乎更好些。

五苓散,真灵!

上个星期Z老先生打电话我,说他头晕多天,住院检查排除脑血管问题,最后以内耳结石可能的诊断出院调养,但头部重压感、晃动感依然。他希望中药治疗。

Z老七十多岁,平时体质很好,不胖不瘦,这次发病以后,腹胀,不能多吃,而且伴有腹泻。我先给他开了藿香正气汤三剂。三天后告诉我腹胀虽有减轻,但还是不舒服。特别是大便一天三次以上,为水样,吃点鱼肉和蛋羹,就肠鸣腹泻。我再次去看他。

Z老精神还好,上午还参加会议。但他说感动头晕,烦躁,坐卧不安,两下肢发凉发酸,十分难受;自觉胃内有很多水,发胀,有水声,还是水泻。我开五苓散原方:桂枝10克、肉桂5克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻40克、白术30克。五剂煎服。第二天,Z老就告诉我胃里没有有水的感觉了,下肢的酸冷感明显减轻,头晕、坐卧不安的情况基本消失。

过两天,Z老来信说:早晨起来还是腹泻3-4次,但精神好,食欲也好,不知何故?我让他要多喝热开水。大约是我的提醒,他告诉我:这几个月来半夜里口干,需喝水。他说要注意,不喝冷开水了。果然,今天上午Z老来信说,大便成形了。

五苓散治疗夏秋季的呕吐水泻很灵验。患者大多伴有口渴、腹胀,胃内停水,或头晕头痛,或心悸、烦躁,或多汗。形成这种疾病的诱因,大多为大汗出后恣饮冷水,或酷热之下骤然空调低开,或体质寒湿重而又过用抗生素或过度输液,导致水停胃内,或从上逆出,或往下洞泻。服用五苓散后,随着小便通利,周身微微汗出,诸症顿消。五苓散还没有成药,可以改作汤剂煎服,也可以加工为粉剂,用开水冲服。汤剂每天分3次口服,粉剂每次服用5克,每天服用2-3次。

五苓散与藿香正气散主治很相似,都用于夏天的感冒、腹泻、呕吐等。但藿香正气散善于理气,其证多有恶心呕吐,腹胀不欲食;五苓散善于利水,其证多有吐水口渴,头晕心悸,烦躁而多汗。虽也有腹胀,但少嗳气,而有胃内振水声。Z老就是这样情况,我开始没有注意鉴别。方证识别不易啊。

另外,服用五苓散后,必须多饮热开水。这是张仲景的经验,《伤寒论》有“多饮暖水,汗出愈”的记载。当然,服五苓散后,也不能吃西瓜、冰茶,就是那些诱人的哈根达斯冰淇淋、爽口的红豆冰沙 ,也都要挡住诱惑哟!

五苓散与复视突眼

w女 ,48岁,身高160cm,体重65kg。2012月11月19日初诊:主诉复视4个月。4个月前因孩子生病着急后出现复视,伴突眼,头晕,发作时站立不稳,脑中常感觉一片混沌,双眼畏光,眼周肌肉跳动。平素易疲乏,汗出多,怕冷,月经量减少,自述以前检查甲状腺有一结节,但检查排除甲亢和甲减。面色暗黄浮肿,有黄褐斑。舌体胖,舌淡暗。下肢浮肿。先后用荆防柴归汤、真武汤加桂枝等方,除疲劳感、头晕有所减轻外,让她苦恼的复视和突眼仍不见好转。

2013年2月25日四诊调整治疗方案,改为五苓散与当归芍药散合方:桂枝25g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻30g、白术30g、当归10g、川芎15g、白芍30g,15剂,水煎服,每日一剂,分3次服用。服上方15剂后,视野正面及右面重影已缓解,头晕、凸眼减轻,下肢浮肿消退。坚持服药至9月9日复诊:云复视、头晕已完全好转,下肢不肿,体重下降,凸眼也明显减轻。

本案例治疗过程中出现转机,是使用五苓散之后。为何用五苓散?是因为五苓散能治疗“眩”。眩,不仅仅是头晕如坐舟中,还包括视物发花,畏光、复视等在内。后者是眼病的常见症状。用五苓散治疗眼病成功的案例,本案不是首例。

那么,为何开始没有想到用五苓散而用柴归汤?这是一种思维定势,经验束缚。通常,我对于中年女性出现怕冷、月经量少、面黄色斑,特别是桥本病等自身免疫性疾病患者,用小柴胡加当归芍药散(简称柴归汤)比较有效,而且患者突眼,让我怀疑她患有甲状腺机能亢进。但服用两月后症状依然如故,这就需要改方了。患者不仅有明显的眩晕复视,还有浮肿,这种情况显然不很适合小柴胡汤。小柴胡汤方中的人参甘草是不能用于浮肿和肥胖者的。 其间,我还用过近一个月的真武汤加桂枝,效果也不明显。其原因,可能是患者不是甲减的浮肿,也不是锥体外系病变的头晕颤抖;也可能突眼复视者不是附子的适应症。前二者,真武汤有成功的案例,而后者,则还需要继续临床观察。

加味五苓散治疗葡萄膜炎

9月3日,那位高大肥胖的Z姓东北女子出现在门诊。她欣喜的告诉我,共服用105剂,视力恢复了, 左眼1.0,右眼0.8。而且体重下降10公斤!她今年47岁,双眼视力下降已经一年半以上,无明显诱因,眼红疼痛,曾诊断为“视神经炎”,后确诊为“葡萄膜炎”,并长期予以激素治疗,后来因害怕副作用而要求中医治疗。4月16日来门诊。当天眼科检查报告:视力左0.5,右0.5,眼压:左12.5,右13.0;右眼球结膜混合性充血+++,左眼混合性充血+,双眼角膜透明,未见KP,房水Tyn±,瞳孔不圆,右眼虹膜大部分后粘连,左眼虹膜部分后粘连,晶体混。眼底:视盘充血水肿,边界不清,后极部网膜混浊,黄斑中心光反射﹙-﹚。B超:双眼玻璃体混浊,网膜水肿。符合双眼葡萄膜炎的诊断。

我不是专科,如何治这个眼病?还是老办法,看人。其人身高167cm,体重100kg。两腿浮肿,舌胖大有齿痕。肥人真是多水湿啊!这种体质,五苓散、防己黄芪汤、越婢汤均有可能。问其何所苦?得知有视力下降,畏光,头痛、耳鸣,项背部拘急不适,小便少等证,我认定是五苓散证。其依据有二:第一,五苓散能治畏光。畏光,就是古人所说的“眩”,许多眼病患者大多表现为畏光、头晕、步履不稳等。而《伤寒论》五苓散的经典方证就有“眩”,本人也有用五苓散治疗青光眼的经验;第二,五苓散能治头痛,特别是伴有浮肿的头痛。而防己黄芪汤与越婢汤均不能治疗头痛与畏光。考虑到项背拘急,故加葛根;肥胖而下肢浮肿,加故怀牛膝;并嘱其平日用车前子一把泡水代茶,取其利水明目的功效。处方:桂枝20克、肉桂10克、白术30克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻40克、葛根60克、怀牛膝60克,水煎,日分三次服用。叮嘱服药后忌冷物。从目前状况看,这张五苓散加味方治疗这位葡萄膜炎患者的近期疗效是满意的。

五苓散是否可以作为葡萄膜炎的专方?目前不能下结论。千人千面,千人千方,同样的疾病在具体的个体身上往往表现不一,葡萄膜炎也是一样,我曾经用甘草泻心汤治疗过,还有用小柴胡汤也治疗过。但是,至少可以将此病的常用经方谱建立起来,这样,在遇到这种疾病的时候,脑海里可以浮现这些方证,以供鉴别。

防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征”

今天,M女士来转方。她告诉我,原来非常严重的口干口渴明显减轻,膝盖不再疼痛,下肢的浮肿也没有了。而且,体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部,年过七旬,体态丰腴,肤色黄白,腹松软而大。今年夏天以来,她经常口渴,有时口舌粘在一起,眼睛也干涩,需要点人工眼泪。而且,腰膝疼痛,走路也困难。9月8日她来索方时,面部浮肿貌,有较大的眼袋。问她出汗否?她说,汗特别多。我的处方:生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵,她说这方吃得非常舒服。

我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方,《金匮要略》的表述是“脉浮,身重,汗出恶风”,《外台秘要》的表述是“病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。其方证特征是身体困重,浮肿,以下肢为甚;多汗,恶风;关节痛,特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆,就是口渴,入水即吐。此外,水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等,正好是两方证的结合体。方证相应,所以,症状很快缓解。

临床上,象M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的,人胖胖的,特别是下半身特别松大,经常浮肿、容易出汗,容易疲劳,经常口干渴、容易腰膝关节疼痛,走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病?我说:这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的,教科书没有收载。在我看来,该病的病因比较复杂,大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法,此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月,症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡,不要滥用抗生素,适度运动。

作者:黄煌

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