杂集

不寐,西医学称为失眠症。是以不能正常入眠和(或者)维持睡眠困难使睡眠质和/或量不能达到正常生理需求而影响日间社会活动的一种主观体验。

辨治经验

李老治疗不寐一般从痰热扰心、肝胃不和、心脾两虚、心肝血虚立法选方,常用方有自拟的化痰安神汤、养心汤、归脾汤、酸枣仁汤等,起效快,疗效肯定。但李老还指出,部分顽固性失眠患者,一般虚实夹杂,三焦气机失和,气血津液不足,痰瘀互结等相兼为患,导致阴阳之气不相顺接,夜间阴不敛阳,阳不交阴,使患者无法入眠,常法不容易起效。其中有一部分实际属于气血津液之病,还有一部分属于情志和气血津液两方面的合病,与李老提出的“脾虚诸病不愈论”“病伤传中论”“大气因虚不转”等病机相关。王清任《医林改错·痹症有瘀血说》论“癫狂梦醒汤”:“癫狂一症,……许多恶态,乃气血凝滞,脑气与脏腑气不接,如同做梦一般。”所以,情志失调引起乱梦纷纭的患者多兼气血津液失和。癫狂梦醒汤方药配伍属三焦同治之法,是气血、痰瘀、水湿同调之方,化裁后应用于情志失调引起乱梦纷纭,甚至整夜思绪烦乱不能入睡者,疗效明确。

经验方:化痰安神汤

组成:黄连、清半夏、枳实、清竹茹、陈皮、炒酸枣仁、制远志、茯苓、茯神、当归、生地、覆盆子、益智仁、炙甘草、大枣。

功用:清热化痰,养心安神。

主治:用于痰热扰心所致的入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,易惊醒善梦,或醒后不易复寐,重则彻夜难寐等症。

方解:李老以清代陆廷珍《六因条辨·卷上》的“黄连温胆汤”加味拟方。方中黄连清心泻热,又能泻火除烦;半夏辛温,长于燥湿化痰,二者共为君药。 由于患者发病常痰热与胆热兼有,配伍清少阳腑热之药竹茹,并且此药归于肺、胃、胆经,利于清化热痰;与半夏相合为用,清胆热、化痰浊;治痰需理气,配以枳实行气消痰;陈皮在这里既能健脾,又可以助半夏及枳实加强行气化痰的功效。三药共为臣药之用。

炒酸枣仁养心阴,益肝血而宁心安神;远志安神益智,交通心肾,还能祛痰,与酸枣仁配伍安神作用增强,为李老临床常用之药对;茯神健脾宁心,茯苓健脾渗湿以镇其动;益智仁暖肾固精,覆盆子补益肝肾、固精缩尿,根据老师临床经验,二药配伍可减少夜间易醒和夜尿频繁之症;当归养血活血,生地清热滋阴,可敛阳入阴。诸药配伍共为佐药之用。

炙甘草益气和中、调和诸药;大枣养血安神,助中州脾运,二药为使药之用。

诸药相合,化痰而不过燥,清热而不过寒,补益而不碍祛邪,配伍合理,使得痰热得以清化,达到清热化痰、养心安神的治疗目的。

验案举例

张某,女,35岁,汉族。就诊日期2014年7月。主诉:不寐心烦,夜间多梦易醒3周,加重伴口苦1周。患者自诉,平时饮食无节,近3周来夜间入眠较差,入睡困难,并有多梦易醒。近1周来上症加重并伴有口苦咽干,头昏,时有嗽痰。实验室检查,血脂无明显异常。刻下,患者入眠困难,一旦入睡后仍然易醒,醒后心烦,间断服用安定帮助睡眠,但晨起倦怠乏力,头昏不适。患者精神较差,烦躁,饮食如常,大小便正常。查体:舌质偏红,舌苔黄腻,脉稍滑。证属痰热内扰,拟清热化痰、宁心安神法。

处方:清半夏12g,陈皮9g,茯苓12g,炙甘草9g,清竹茹12g,炒枳壳12g,黄连9g,制远志12g,生姜3g,大枣3枚。4剂。

用法:每日1剂,分2次水煎滤渣取汤汁450mL,每次150mL,1日3次,餐后30分钟温服。

4日后患者复诊,自诉入睡及易醒等症较前明显改善,但仍感口苦,舌质偏红苔白,脉滑。前方加入郁金12g,鸡内金15g。继续服用7剂。

三诊,患者自诉入眠较好,口苦明显减轻,嘱患者调摄饮食,上方继服4剂收功。

按语:患者多因宿食停滞,生痰化热,痰热上扰心神,导致难以入睡并易醒。胆经湿郁化热上蒸,而出现口苦,痰湿盛则频频嗽痰;舌质偏红、舌苔黄腻、脉滑均为宿食停滞,痰热内扰之征。方中诸药相合,化痰而不助燥伤津,清热而不助寒生湿,配伍合理,使得胆热、痰热皆得以清化,达到清热化痰、宁心安神的治疗目的。复诊患者口苦未减,加鸡内金善化瘀积,郁金则解郁除烦,两药合用李老治疗胆腑郁热导致的口苦的常用药对。

作者:杨舒淳

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