杂集

周某某,女,57岁。

初诊:平素脾胃虚弱,内停蕴郁之湿,复感暑热之邪,身热、头晕、胸脘满闷,口渴。医不察内湿蕴郁而进白虎。服后即觉胸脘满闷异常,少腹因之不舒,舌苔白滑而腻,脉象濡软力弱。素体阳气不足,辛凉重剂戕伤中阳,中焦运化失灵,腹中隐隐作痛,辛微温以化湿邪,佐芳香兼以缓痛。生冷皆忌。

苏叶6克,藿香梗10克(后下),大豆卷10克,半夏10克,厚朴6克,白蔻仁3克,煨姜2克,木香5克,茯苓皮10克,二付。

二诊:前进芳香疏解、辛微温以化湿之后,中脘满闷渐解,腹中隐痛未作,脉仍濡软,力量略增,再以芳香疏调,治在中焦。

苏藿梗各6克,半夏曲10克,陈皮6克,厚朴花6克,白蔻仁3克,鲜煨姜3克,焦麦芽10克,二付而愈。

按:

凉遏是湿热证中,由于治疗不当或饮食失宜而引起的一种变证类型。

凡感受湿热之邪而发病者,若患者调摄失宜,或恣食饮冷,或贪凉过度,或误服寒凉之剂,致寒凉阻遏中阳,凝塞气机,湿浊由寒凉而愈盛,脾胃升降之机被阻,全身气机为之滞涩。

症见胸脘痞闷加重,憋气堵满,时欲叹息,全身酸楚沉重,大便溏泄,小溲不畅,面色淡黄,舌质略红,舌苔白滑而腻,脉濡缓沉软。

治宜辛苦微温法,先开湿郁以畅中阳,宣展气机以利三焦。解其凉遏,湿邪自化,气机宣畅,热随湿皆有出路矣。药如陈、夏、苍术、白草蔻、木香、杏仁等。

若凉遏偏于上焦者,卫气失宣,阳气不布,周身酸楚,心胸憋闷,时欲叹息者,治宜辛以开郁,可用苏叶梗,藿香、白芷、防风等。

必先开湿郁,解凉遏,再议清热,此为定法。

此案患者本属内停蕴湿,复感暑热,医误用白虎寒凉重剂,致湿被凉遏,气机滞涩,胸闷异常,治以辛微温以化湿邪,佐芳香以畅气机。方中无一味凉药,其取“温则消而去之”之意,故投之即效。

———《赵绍琴临证验案精选·凉遏(胃肠型感冒)》

01 夏日外感发热用白虎,怎么不对?

各位注意,赵老写患者“平素脾胃虚弱”这一句。如果脾不虚,一般外感的,夏天的这种热,都是属温病,或者是叫温热病,一般是用白虎人参汤,因为暑热是伤津液的,伤气为主用甘温益气,伤津为主用甘寒生津,都可以。但是这个患者平素脾虚生湿,患者就不是单纯有热,而是湿热都有。

所以,前面的医生犯了什么错?他用白虎汤的目很清楚,是为了清气分阳明之热,但是这个病人,不仅仅是个单纯热的问题,它是一对组合,热外边有个湿。白虎汤一下去,各位注意,白虎汤是碰不到那个热的,碰到的是湿,虽然医生主观认为可以清湿下面的热,但客观上是不允许的。

又因为白虎汤是什么?是辛凉之剂,辛凉遇到了湿,这是不是我说的“加被子”?所以,这就叫寒凉阻遏气机。

所以,我们要怎么治?赵老说:“辛微温以化湿邪。”温要把白虎的凉给中和掉,辛要把包裹热邪的湿打开,这就是我说的:要想富(清热),先修路(祛湿)。

02 从赵老处方,看三焦用药心法

处方是藿香梗、苏叶,是针对上焦的对药。大豆卷,也是解决上焦的,现在药房很少有了,所以我就没有放在“上焦藿佩苏”的套路里面。

半夏、厚朴,是针对中焦的对药。白豆蔻是不是也属于中焦?没错,我们先记“中焦半厚陈”,在半厚陈的基础上,再加一个蔻,甭管是白豆蔻还是草豆蔻,可以加强功效。

煨姜是针对谁的?针对白虎汤的!本来起手治疗是没有这味药的,但是因为前医失治误治,所以,针对白虎汤造成的凉,来点煨姜中和。木香行气运脾,且解决气滞腹痛这个问题。茯苓皮利尿,导湿邪从小便出。

所以你看赵老这张方子,三焦用药都有,且上焦中焦用药为主,下焦为辅。

03 有正汗,湿郁才算开了

赵老的按语中,我先重点强调一句,就是“必先开湿郁,解凉遏,再议清热,此为定法。”

开湿郁这是定法,就是病本身湿热的治法方法。解凉遏往往是因为误治引起来的最多见,或者是患者恣食生冷,或者是乱用西药抗生素,中医清热解毒药等等。

从开湿郁,解凉遏,这是第一步;到清热,第二步。从第一步到第二步,这种节奏感我们怎么把握? 也就是在什么时机下,我们才能清热呢?

什么时机下?是出汗,患者说开始身体出汗了,你就可以考虑清热了。但一定要是正汗,大家还记得正汗四个标准是什么?遍身,漐漐,微似,有汗,满足这四点,就可以了。

出汗就标志这个湿郁已开,路已经开了,就可以加些清热药,帮身体把热邪推出去。大家要注意这个节奏感。

临床上湿热病非常多见,特别是现在到了夏季的时候。但是很多人不会治,原因是什么?第一是因为思路是乱的,第二因为节奏是没有的。

我负责任的说,各位只要把这个思路,节奏掌握好,更好的继承像叶天士、薛雪,朱丹溪、赵绍琴这样临床家的水平,各位,中医你登堂入奥,是没有问题的。

作者:范英志

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