黄煌 药论

01 麻黄体质

麻黄药证中的“黄肿”,不是即时的一过性的症状,而应当理解为一种体质状态。

《金匮要略》有“湿家”之说,所谓“湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦”;“湿家,其人但头汗出,背强,欲得被,复向火,……若下之早则哕,或胸满小便不利,舌上如胎者……渴欲得饮而不能饮”;“湿家之为病,一身尽疼,发热身色如熏黄也”,“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜”。

参照“湿家”的特征,笔者提出“麻黄体质”的概念。所谓“麻黄体质”,即容易出现麻黄证的体质类型:

患者体格粗壮,面色黄黯,皮肤干燥且较粗糙。

恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多。

身体沉重,反应不敏感。舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。

临床使用麻黄或麻黄剂,应注意麻黄体质是否存在。如果体格羸瘦、唇红咽肿,脉象数促者,虽无汗也不能使用麻黄,否则会导致心悸动、汗出过多,甚至虚脱等副反应。

张仲景使用大剂量麻黄强调脉象,如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力,是患者心肺功能较好的一种反映。目前在使用麻黄时,要注意检查患者的心功能,如果体质虚弱,心功能不全者,麻黄要慎用。

02 麻黄的配伍

麻黄配石膏能调节发汗的强弱。

越婢汤中麻黄石膏的比例为6:8,石膏量大于麻黄,则不发汗而退肿。

大青龙汤中麻黄石膏的比例为6:4(注:原书石膏无剂量,仅为“鸡子大”,50克左右。据柯雪帆先生考证,《伤寒论》一两等于15.625克,则鸡子大的石膏折合为汉时四两左右),麻黄量大于石膏,则重在发汗。

麻黄配桂枝,则可减轻麻黄让人烦乱、心悸等副反应。

桂枝甘草汤所治的“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,与过服麻黄的反应是一致的,所以,配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的,尤其是桂枝量大于麻黄的处方。

比如《伤寒论》中对麻黄桂枝比例为3:1的大青龙汤反复叮嘱服药不宜过量,而对比例为3:2的麻黄汤则未作如此交代。

此外,麻黄配黄芪可能有助于退肿和治疗身痛。如浮肿而喘者,黄芪白术甘草配麻黄,方如防己黄芪汤;身痛而肿者,黄芪乌头芍药配麻黄,方如乌头汤。

03 麻黄的用量

仲景使用麻黄有多个剂量段。

6两,用于浮肿及无汗,但多配石膏,方如大青龙汤、越婢汤。

3~4两,用于咳喘、无汗身痛,方如麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄汤、葛根汤、乌头汤等。

2两,或与附子细辛配伍,治疗脉沉的无汗、浮肿等,方如麻黄附子细辛汤、麻黄附子汤等;或与连翘、杏仁等同用,治疗发黄,方如麻黄连翘赤小豆汤等。

至于用于湿家的肤痒或身体痛等,则麻黄用量更少,只有半两或1两。

据此提示,麻黄大量(18克左右),用于发汗;中等剂量(10克左右),用于平喘;小剂量(6克左右),用于配伍附子。

可以说,麻黄的用量很难统一,有人认为麻黄成人不能超过15克,尤其是江苏南部地区的用量,仅在3~10克之间。

但有人则用量大大超过15克,如近代名医范文虎先生退黄,用麻黄六钱(18克)。甚至小孩麻疹肺炎,麻黄也用四钱(12克)。

蔡抗四治一青年人,于风雪冰冻之际徒步行走二十余千米回家过年,第二天双下肢开始疼痛,3天后加重,不能下床行走,先后服安乃近、独活寄生汤等,疼痛渐减,但双下肢沉重,不能行走,肌肉不仁,遇热稍舒,微肿,脉沉紧,舌质淡、苔白。

用麻黄50克,清水一大碗,武火煎沸5分钟,趁热服之,日服2次,温覆取汗,6剂后痊愈。

但由于麻黄的用量与配伍、煎服法、体质、季节等均有关系,所以临床使用应细细斟酌,不要盲目大量使用。

04 麻黄的毒副作用

麻黄用量过大或误用,易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等,严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难,惊厥等,可死于呼吸衰竭和心室纤颤。

麻黄的中毒量为30~45克,但久煎可减轻副反应。仲景用麻黄多先煎并去上沫,值得研究。

有人体会,除治疗外感风寒病外,麻黄应先煎,先武火煎沸,后文火煎约30分钟,久煎后麻黄挥发油随水汽蒸发,长期服用或大剂量应用并无汗出伤阳耗阴等副作用。

麻黄与一些化学药物合用可能会增加毒性或拮抗药效,如忌与洋地黄类强心苷合用,合用易致室性心律失常;忌与氨茶碱合用,合用可增强毒性,且药效不如单用好;不宜与肾上腺素、去甲肾上腺素合用,合用易致血压过高,产生心律失常;不宜与鞣酸、新斯的明、噻嗪类药物合用,合用会产生药效拮抗作用等。

美国学者发现,含麻黄/巴西可可的减肥产品增加代谢综合征和心律失常危险。

麻黄生物碱和咖啡因的减肥产品,可导致明显的代谢和心血管改变,而这种改变对高血压、动脉粥样硬化或糖耐量减低病人可造成危害,这3种疾病均与肥胖密切相关。

在中药复方合理配伍并严格掌握适应证等情况下使用麻黄,以上毒副作用能否规避值得进一步研究。

作者:黄煌

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