入门

大家都知道东汉末年张仲景所写的《伤寒杂病论》,可能现在为止,我们还没有出现能够超越,或者能够替代它的著作。中医的临床医疗体系的建立是来源于《伤寒杂病论》的,所以整个学术界一致公认,《伤寒论》是指导中医发展的根本。但是现在对于《伤寒论》实际内容的理解,我认为可能出现了一些偏向。

现代对张仲景的介绍

我们历版的教材,或者说各种版本的《伤寒论》和《金匮要略》的教材里,在总结张仲景的学术成就时,最突出的都是两点:第一,创立了六经辨证的体系,第二,是确立了辩证论治的原则。也就是说我们整个学术界认为,张仲景最重要的贡献是辨证论治。

那么之所以这么说的理论根据是什么呢?就是张仲景在《伤寒论》里面讲到了很著名的一句话,第16条的后半部分“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这句话跟我们现在所说的辨证论治是很相似的。因此就认为这句话是辨证论治的理论根源。

但事实上呢,我们通过对《伤寒杂病论》实际内容的研究发现,其实《伤寒杂病论》并不是主要在讲辨证论治。它主要讲的是方证的问题。比如说在《伤寒杂病论》里,关于桂枝汤的条文有很多。第12条,太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝汤

这是关于桂枝汤最重要的一条原文,这条原文的前面的一部分就是讲的这个证,后面的就是讲有这个证,桂枝汤主之。还有第13条,太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。关于桂枝汤的原文里,第12条、第13条都是“主之”。

再比如桂枝汤的条文里面还有第42条,太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。这个地方讨论的还是桂枝汤,关于“宜桂枝汤”的还有很多条,比如说第44条、第45条、第53条、第54条、57条等,还有很多条都是说“宜桂枝汤”。

第15条,太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。这个“可与桂枝汤”这个语气跟“宜桂枝汤”不一样,就是说这个证,你可以用桂枝汤,但是没有前面好。

然后还有第25条,也是“可与桂枝汤”。那么到第16条的时候,太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。就是说这种情况不能用桂枝汤了,然后才提出来“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

关于桂枝汤的这些原文里面,它所有的问题都是讨论,桂枝汤这个方和前面的这些证的适用的关系,有的是“主之”,有的是“宜”,有的是“可与”,有的是“不可与”。没有方可以用,不能用桂枝汤的时候,才提出来“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。在《伤寒杂病论》里,绝大部分的原文,都跟这些条文的格式是相同的,前面是证,后面是方。

那么现在我说的这个的意思是,我们现在研究的辨证论治的方法,在张仲景他本身来说,并不是我们应该追求的最终的一个目标。因为辨证论治是在没有方可用的时候我才去辨证论治的。而且辨证论治只是一个广泛性的适用原则,它很灵活,什么病都可以辨证论治,但是并不能说所有的病,辨证论治就肯定有效。

所以现在辨证论治成了我们的主流,事实上是背离了张仲景的《伤寒论》的方向了。比如说前面讲到的,在《伤寒论》中已经有了这种特效的,特异性的方证了,《伤寒论》里面的第35条里面的“麻黄汤证”太阳病,头疼、发热、身疼、腰疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。这一条原文其实很明确了,就是说你有前面的这些表现的时候,你直接用麻黄汤。也就是说告诉大家,你把这条原文背会了,其实这个方证你就会用了,而且这个疗效是肯定的。

但是我们现在,学生学中医的时候,那就要将这个东西再分开来。就是在辨证论治体系里面就将它分解成:第一,这个病人的临床表现,比如说有发烧、有恶寒,有无汗,有身体疼痛,然后又脉浮紧。有了这个症状,那辨证论治就要对这个症状用中医的理论,再进行分析,确定一个病机,就是归纳证的性质。

那么之前所说的,麻黄汤证的这个证的性质,我们现在的辨证论治的病机归纳就是“寒邪袭表”,寒邪侵袭了我们的人体。有了这个病机概括以后,我们要根据这个病机再确立一个治疗方法。那么这个治疗方法就是辛温、发汗、散寒。在这个治疗的方法下面,我们再确立个方。属于辛温、发汗、散寒的方,有《伤寒论》里面提到的麻黄汤。但是还有很多方是属于同一个治法的,比如九味羌活汤、荆防败毒散。还有很多医生可能自己开一个方,然后我们再根据这个方来选药物。

那么也就是说,如果根据《伤寒论》的第35条,你记住了这条原文,这个问题就解决了。即使按步骤来分,也就是两步,一前面有证,二后面有方,这个东西就OK了。如果按照我现在的辨证论治去操作,那就是五个步骤。

这样做,首先是将一个简单的问题复杂化了。第二,将一个肯定的疗效,变成不那么肯定了。因为辨证论治这个操作过程,每个医生它是不一样的。对同一个病人,请五个医生来给它辨证论治,开出的五个方子不完全一样。现在大家认为这样很正常,是中医的特色所在。但是大家仔细地认真地想一想,这五个医生开的这五个方,它的疗效真的是一样的吗?那是不可能的,可能只有其中一个人的方是最好的,甚至可能一个最好的都没有。

这就告诉大家,辨证论治的适用范围很广,很灵活,但是确定性是不够的。不同的医生,操作过程中有误差,而这个误差并不是完全可以控制的。所以我们也要考虑我们研究辨证论治有没有意义的问题,医学并不是为了追求过程,医学要的是疗效。

作者:肖相如

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