医理

我们讲一个病例,就是我们附近小区的。一个王姓的男子,四十八岁,长得也很壮实,黑胖的一个男性,没什么症状,他唯一的症状是什么呢,就是痰多。咯一口就有痰,因为这件事,给他心理造成了很大的压力。

为啥呢?你到哪儿公共场合,你咳一口没地方吐,到人家做客,咳一口,你说吐吧,不是,不吐吧,咽了挺难受,因此上产生了很大的压力。西医呢,检查也查不出来什么,做痰培养,这个菌那个菌的,最后也没效。找中医治疗,中医有二陈汤,什么苍附导痰汤等等,都用过。他拿了很厚一沓方子到我门诊来,但是都没有效。

我们看了之后决定给他改,我们就用理痰汤加上了龙骨牡蛎,也就是说我们并没有去芡实,直接把龙骨牡蛎加上了。

吃了一周,痰就减少了一半。患者复诊的时候说,宋老师,我吃了十来年的中药,你这个是最管事的。

我说你这个不能着急,因为积病太久了,我们的经络、气机都阻滞住了,得一点一点地疏通,我们把痰一点一点地清理掉。我们很多的急症,现在中医已经基本见不到,稍稍有一点急性的就上医院了,在医院治疗了很长时间再出来,基本都到了慢性期,也就是我们治疗没有那么快的一个原因。后来这个患者很坚持,坚持服用了两个月,然后彻底痊愈了。

——灵兰·宋柏杉《张锡纯52效方心法传真》

治了十来年都没化掉的痰,吃了理痰汤一周就好了一半。理痰汤是什么神仙方,为什么化痰这么厉害?

理痰汤出自张锡纯《医学衷中参西录》,是治痰的重要方剂。

原方:生芡实(一两),清半夏(四钱),黑芝麻(三钱,炒捣),柏子仁(二钱,炒捣),生杭芍(二钱),陈皮(二钱),茯苓片(二钱)。

本方构思巧妙,疗效奇佳。笔者用以治疗多种杂病,常收良效。

——《理痰汤临床应用4则》新中医2017年6月第49卷。作者/冯睿

作者说“构思巧妙,疗效奇佳”,我们来看看构思怎么巧妙呢?

张锡纯本人说:

世医治痰,习用宋《局方》二陈汤,谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标,不能治痰之本。何者?痰之标在胃,痰之本原在于肾。肾主闭藏,以膀胱为腑者也。其闭藏之力,有时不固,必注其气于膀胱。膀胱膨胀,不能空虚若谷,即不能吸引胃中水饮,速于下行而为小便,此痰之所由来也。又肾之上为血海,奇经之冲脉也。其脉上隶阳明,下连少阴。为其下连少阴也,故肾中气化不摄,则冲气易于上干。为其上隶阳明也,冲气上干,胃气亦多上逆,不能息息下行以运化水饮,此又痰之所由来也。

——张锡纯《医学衷中参西录》

原来理痰汤理的是肾中之痰,是理到了痰之本源啊!

我们看宋柏杉老师把理痰汤的药物,用五大臓象法式来讨论一下:

我们的脏腑和水液代谢关系最密切的是哪呢?是肺、脾胃和肾。我们学过中医基础都知道,肺主通调水道,肺为水之上源,肾为水之下源,我们所有的饮食、水谷,都要经过脾胃的运化和代谢,因此我们治疗痰和这几大臓器关系最为密切。

那么,我们既然知道,和水关系最密切的臓腑有肺、脾胃和肾,那么我们就按照我们气血运行法式,把理痰汤的药物往上填一填,我们看看怎么样。

我们首先看这个君药,半夏降胃化痰。我们前面反复地讲,茯苓能够利水健脾,我们利中上焦的水,我们把茯苓放在脾胃这块。那么如果降肺,我们会用什么?用白芍,色白入肺,再用陈皮收敛肺气,让肺气下降,让水之上源向下走,变成人的真阴、真液。那么我们肾,我们选用了芡实还有黑芝麻。我们经常说肺为储痰之器,脾胃为生痰之源,那么肾呢,为生痰之本,也就是痰之根,我们要想治痰,就得把肾水纳住,我们要想纳住肾气,收纳住肾水,我们就用生芡实。

它这个芡实这个东西很干,你砸开它很干,是粉剂的,它就能够把肾水吸住,因为它是果实嘛,果实就是入肾的。我们前面反复讲,干果都是入肾的,这是一个收敛。黑芝麻呢,补肾。柏子仁呢,是宁心安神,放在心这儿。同时呢,柏子仁和黑芝麻还能够润肠,因为它是果仁类的,又富含油性,因此上它能够润大肠、通便。大肠是管什么的,大肠是降气的,气一降,痰自然下降。我们综合来看,其实这里边涵盖了二陈汤,要比二陈汤更加完善。

——灵兰·宋柏杉《张锡纯52效方心法传真》

下面看看认为“本方构思巧妙,疗效奇佳”的冯睿医生运用理痰汤的四则医案:

1.亚急性甲状腺炎

赵某,女,39岁,2015年3月2日初诊。

患者于10天前受凉后出现发热、咽痛症状,经治后好转。1周前出现颈部疼痛,并弥漫性肿大,且有明显触痛。颈部有压迫感,声音嘶哑。在内分泌科诊断为亚急性甲状腺炎。因其有严重胃溃疡史,畏惧使用糖皮质激素等西药,故转求中医药治疗。

诊见:颈部肿痛,情绪抑郁,胸闷,脘胀,食欲减退,舌质黯,苔白腻,脉弦数。血沉63mm/1h,T32.98nmoL(参考值0.92~2.79nmo/L),T4:182.7 nmolL(参考值55.5~161.3nmolL)。

中医诊断:瘿病,痰气交阻。

处方:生芡实15g,清半夏、陈皮、山药、黑芝麻各9g,白芍、茯苓、当归、川芎、柏子仁各6g。每天1剂,水煎,分2次服。

服药期间,症状逐渐好转,连续服药20天后,甲状腺恢复正常,全部症状、体征消失,相关理化检查均已恢复正常。

随访1年,病情未再复发。

按:患者外感风寒起病,肺失宣肃,酿生痰湿;又因其有胃溃疡史,脾失健运,津液不化,痰湿内生。两者相合,交结颈部而发瘿病。

治以理痰汤化痰为主,加山药以健脾治本。因现风寒已清,故不再加解表之药。因痰湿可阻碍气血运行,而舌质黯己显瘀血之象,故再加当归、川芎养血活血。共同起到化痰消瘿活血的功效。

2.梅尼埃病

张某,男,43岁,2012年4月2日初诊。

患者2年来反复出现眩晕,视物旋转,伴呕吐,耳鸣,听力减退。在外院神经内科诊断为梅尼埃病,使用了倍他司汀、山莨菪碱、地芬尼多等药物,但只能有短暂疗效。近半年来,频繁发作,每月发作1~2次。

诊见:胸脘满闷,少食多寐,大便溏而粘滞。舌红苔白腻,脉濡缓。

诊断:眩晕,痰浊中阻。

处方:生芡实15g,清半夏、天麻、黑芝麻各9g,白芍、白术、茯苓、陈皮、石菖蒲各6g。每天1剂,水煎,分2次服。

服用5剂后感觉全身轻松,神清气爽,胸脘再无满闷,食欲改善。后连服30剂,诸症消失。随访1年,眩晕再无发作。

按:本病迁延日久,患者肾气已衰,不能蒸化津液,痰湿内生。同时,患者又有脘闷、少食、多寐、便溏等脾失健运之象,水谷津液不化,酿生痰湿。痰湿上蒙清窍,清阳不升,浊阴不降,而发眩晕。

故以理痰汤补肾降逆,治痰之本,加山药、白术以健脾,另加石菖蒲豁痰开窍,化湿和胃。

痰湿之源清,则眩晕自止矣。

3.病毒性心肌炎

叶某,男,21岁,2015年11月8日初诊。

患者于半月前外感发热,经西医治疗后好转。6天前出现心慌胸闷,头晕,夜寐不安。

西医诊断:病毒性心肌炎。经治疗效果欠佳。

诊见:形体肥胖,呕恶食少,多痰,心烦不安,舌红,苔黄腻,脉结代。动态心电图示:频发房性期前收缩。24h房性期前收缩共13586次。

中医诊断:心悸,痰火内扰。

处方:生龙骨、生牡蛎各15g,清半夏、生芡实、黄连、黑芝麻各9g,白芍、茯苓、陈皮、柏子仁各6g。每天1剂,水煎,分2次服。

二诊:服药7剂后已无明显心慌感,觉睡眠欠佳,加酸枣仁9g,再服7剂。

三诊:自觉无不适感,复查动态心电图示:24h房性期前收缩16次。随访1年,病情未再复发。

按:本例患者因平素膏粱厚味,又疏于运动,而致脾肾不足,宿痰内伏。此次为外感引发,痰湿郁而化火,火引痰行,上干心神,故心悸。以理痰汤治痰之本;加生龙骨、生牡蛎宁心固肾,安神清热;以黄连清心泻火;以酸枣仁、柏子仁宁心神,补心气。标本同治,痰消火清,功效立见。

本病当嘱患者节饮食,适当运动,增强体质,并避风寒,以断病源,方能阻其复发。

4.男性不育少精症

杨某,男,32岁,2013年3月17日初诊。

患者结婚2年,性生活正常,未采取避孕措施,而女方未孕。已排除女方问题。曾多处求治。

诊断:少精症。间断采用各类治疗,未见疗效。

诊见:精神疲惫,面色无华,形体肥胖,脘闷纳呆,肢体困重。舌淡苔白滑,脉沉缓。

精液常规示:精子密度为12×10/mL,液化时间大于30min。泌尿系统B超未见异常。

中医诊断:不育症,痰湿内阻。

处方:生芡实、淫羊藿各15g,清半夏、黑芝麻各9g,白芍、白术、茯苓、陈皮、柏子仁各6g。每天1剂,水煎,分2次服。

服药2周,自觉精神转佳,食欲好转。3月后,复查精液常规已恢复正常。再过3月,患者来报,妻子已怀孕。

按:本病为患者脾肾不足,不能运化津液,水湿聚而为痰,流窜经络,扰乱精室而致。肾为生痰之本,理痰汤治痰着重于肾,本方加淫羊藿以助温肾补精,加白术以健脾。肾脾阳气充沛,气行则津液行,而痰湿自化,精室得复。

此类疾患只要辨证准确,使用理痰汤加减大多有效,但因不是清一时之痰湿而能奏功,故服药时间必得数月以上,须让患者适当运动,合理房事,不要急于求成,以免中途而废。

作者:宋柏杉、冯睿

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