医案

患者自述

我姓尼,女,生于1956 年7月,家住郑州市。

2017 年2月初开始,我在吃饭的时候出现吞咽不顺的情况,因为没有其他症状,就没有特别在意。在家忍了几天后,还是不舒服,就到附近诊所买了些药,想着吃几天药就会好,可服药后不仅没有好转,情况反而加重了。

2017 年2月20 日,我去郑州大学某附属医院就诊,医生建议我住院检查。经过胃镜等一系列检查后,确诊为食管癌,病灶比较大,需要手术治疗。并于2017 年3月1日行食管全切除+ 食管胃颈部吻合+ 淋巴结清扫术。术后病理示:食管鳞状细胞癌。做完手术,我觉得肿瘤切除了,感觉轻松了很多,慢慢地吃饭也没有阻塞感了,心情一天比一天好,像重获新生一样。

为了彻底清除残存的癌细胞,医生让我进行4 个周期的化疗。化疗期间我没有食欲,吃不下饭,还经常感到恶心,有时呕吐,全身乏力。但想着只要能预防复发,不论多难受,我都要忍受。可是在2017 年9 月份复查CT 时发现双肺多发结节,医生说是食管癌转移到了肺上。

知道这个结果后,对我打击巨大,我受了那么多的罪,最后还是没有控制住转移。我十分无奈和失望,随后又进行了3 次灌注治疗和1 次放疗。经历了手术、化疗和放疗后,我的体质持续下降,感觉非常虚弱,最近又出现胸闷、胸痛、咳嗽,心情焦虑抑郁,急躁易生气,我自己感觉非常绝望,支撑不下去了。病友告诉我应该服用中药治疗,我就抱着一线希望寻求中医治疗。

诊治经过

2017 年12月5日初诊:主要症状是左侧胸部疼痛,咳嗽,遇冷空气加重,咯白黏痰,胸闷气喘,乏力身重,偶有吞咽困难,食欲很差,睡眠不好,二便正常;舌质淡,舌边有瘀点,少苔,脉沉细无力。

诊断:食管癌术后、放化疗后肺转移。

辨证:气血亏虚,痰瘀互结。

治法:益气养血,化痰活瘀。

方药:人参败毒散合华盖散加减。

人参10g, 茯苓15g, 当归30g, 柴胡9g, 前胡15g, 羌活15g, 桔梗12g,川芎15g,枳壳9g,炙麻黄10g,炙杏仁12g,陈皮12g,姜半夏12g,全紫苏9g,桑白皮12g,炙甘草6g,焦山楂、炒麦芽、焦神曲各15g。15 剂。水煎服,每剂药头煎、二煎共取药汁400mL,混合后分2 次服,上午10 点、下午4 点服药,每日1 剂。

2018 年1 月2 日二诊:胸部疼痛明显缓解,咳嗽症状减轻,精神、食欲和睡眠也有好转,二便正常;舌质淡,薄白苔,脉沉细。上方加郁金15g,炒白术30g,浙贝母15g。30 剂,煎服法同前。

2018 年2月6日三诊:胸部疼痛和咳嗽均明显缓解,有时乏力,活动后气喘,偶有咳嗽。饮食、睡眠均恢复正常,二便正常;舌质淡红,苔薄白,脉沉。

调整方药为:黄芪15g,肉桂6g,党参30g,白芍30g,茯苓12g,炙甘草6g,当归30g,熟地黄30g,白芍15g,川芎12g,麦冬30g,桔梗12g,百部12g,浙贝母15g,胆南星12g,郁金15g,白芥子10g。30 剂。

让患者坚持服用,巩固治疗,定期检查。

辨治思路

这位患者初起因吞咽困难而就诊,经胃镜及病理学检查后,确诊为食管癌。虽然经过手术及化疗治疗,还是发生了肺转移,联合放疗后效果依然欠佳。患者出现胸痛、咳嗽、乏力、急躁、焦虑抑郁等诸多不适症状,严重影响生活质量,转而寻求中医中药治疗。

从患者初诊的情况看,主要以胸部疼痛为主,伴随咳嗽、乏力等症状。结合舌质淡,舌边有瘀点,少苔,脉沉细,辨证属气血亏虚,痰瘀互结。首选人参败毒散合华盖散加减以益气养血、化痰活瘀。

人参败毒散出自《太平惠民和剂局方》。方中人参、茯苓、炙甘草益气健脾;柴胡疏肝解郁;前胡、羌活宣肺止咳、疏经止痛;桔梗专入肺经,载药上行,能宣肺导滞而止咳;川芎能行气血、开郁结、通血脉;枳壳宽胸理气。人参败毒散益气健脾、活瘀散结、理气止痛的作用较强,但止咳化痰力弱,故合用华盖散以宣肺止咳、降气平喘。

华盖散出自《太平惠民和剂局方》。方中麻黄、杏仁宣肺止咳;陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰、理气和中;苏子、桑白皮化湿降逆;加当归补血活血;焦山楂、炒麦芽、焦神曲和胃消食。

患者服用上方后,胸痛、咳嗽、咯痰等症状明显缓解,饮食、睡眠好转,情绪逐渐稳定。二诊时加白术健脾益气;加郁金、浙贝母以增化痰散结之力。

三诊时患者胸痛、咳嗽等症状基本缓解,但仍有乏力症状。分析原因是病程日久,加之一系列手术、放化疗所致体质虚弱,气血亏虚。此时宜补气养血扶正为主,选用十全大补汤加减。

十全大补汤出自《太平惠民和剂局方》。方中人参与熟地黄相配,前者大补元气,后者味厚养血,合用气血双补;白术、茯苓健脾益气渗湿;黄芪补肺脾之气;当归、白芍养血和营,助熟地黄补益阴血;川芎活血行气,使补而不滞;肉桂温肾散寒,扶助元气;加入麦冬益肺生津;桔梗、百部、贝母以化痰止咳;胆南星、郁金、白芥子燥湿理气散结。经过以上方药调理后,该患者的体质逐渐恢复正常。

作者:郑玉玲

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