医理

《伤寒论》《金匮要略》

【原文用法与原方用量】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(伤寒论:26)白虎加人参汤方知母六两石膏一斤(碎,绵裹)甘草二两(炙)粳米六合人参三两上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

【功效配伍】白虎加人参汤清热、益气、生津。本方即白虎汤加人参组成。方中白虎汤清阳明邪热,加人参益气补虚,生津止渴。诸药相合,共奏清热除烦、益气生津之效。本方石膏、知母、人参三味药,具体反映了祛邪热、益津气的用药原则与方法。

上五味药,水煮,待粳米熟透,药即煎成,去滓温服,一日服三次。

【方证论治辨析】白虎加人参汤治阳明热盛,津气两伤证。症见服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大。

太阳病治当发汗解表。若太阳病服桂枝汤,药不如法,汗出如水,耗伤津液,则致表邪内陷,胃燥化热转属阳明。大汗出后,大烦渴不解,即汗后心烦甚,虽大渴引饮,而口渴仍不解,是热盛津气两伤;脉洪大,为阳明内热,蒸腾鼓动,气血沸涌,但因津气已耗,故脉重按则乏力。治用白虎加人参汤清热、益气、生津。从六经病证传变规律看,本条所述当属太阳病传人阳明。从用白虎加人参汤看,其当前证候应属阳明经证的范畴。

【原文】伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热[1],时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(伤寒论:168)注释:

[1]表里俱热:指身体内外俱热。表,非指太阳表证。

白虎加人参汤治热结在里,津气两伤证。症见表里俱热,时时恶风,口大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升。

伤寒误用吐法或下法,表邪人里,伤津化燥,转为阳明热盛津伤证。“热结在里,表里俱热”,反映了本证的病因病机及证候特点。“热结在里”,即热邪结滞在阳明之经,而胃肠尚无燥结;“表里俱热”,即身体内外俱热,是阳明里热外达,充斥内外,弥漫肌肤,可见身热汗出,不恶寒反恶热的阳明经证。阳明热盛,津气两伤,故口大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升。汗多不仅能伤津,亦能耗伤阳气,津气两伤,卫气不固,肌腠疏松,则不胜风袭,故见时时恶风,此与“背恶寒”同一机理。治用白虎加人参汤清热益气,生津止渴。

【原文】伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(伤寒论:169)白虎加人参汤治邪入阳明,津气两伤证。症见伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒。

伤寒无大热,是指表无大热,邪已入阳明而化热。因阳明热盛,胃津亏耗,故口燥而渴;热盛于里,上扰神明,故心烦。本证由于汗出过多,体表之邪热随汗而外泄,故表无大热;又由于汗出津气两伤,卫阳失于固密,肌腠疏松,不胜风寒,则自觉背部微有恶寒。此恶寒现象仅局限在背部,并非少阴之虚寒证。其实质仍属阳明里热偏盛,津气两伤,故用白虎加人参汤治之。

【原文】伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(伤寒论:170)白虎汤、白虎加人参汤禁忌证。若太阳伤寒表证未解,症见脉浮、发热恶寒、无汗等,治当发汗解表,方用麻黄汤,而不可用辛寒清热之白虎汤,或白虎加人参汤。用之则寒凉冰伏,徒伤中阳,促使表邪内陷,造成变证。太阳伤寒若兼见心烦、口渴等阳明里热之证,亦应宗解表清里之法,或先表后里法,而不可先以白虎汤清其里热。若表证已解,症见渴欲饮水等热盛津气两伤证,则不但可用白虎汤清热,亦可加人参益气生津。

【原文】太阳中热者,喝[1]是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(金匮喝病:26)白虎加人参汤方知母六两石膏一斤(碎)甘草[2]二两粳米六合人参三两上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

注释:

[1]喝:《说文解字》谓:“伤暑也。”[2]甘草:《伤寒论》为炙甘草。

白虎加人参汤治中喝。症见太阳中热,身热而渴,汗出恶寒。

太阳中热者,指暑邪从太阳直窜阳明,耗气伤阴。暑邪初中太阳,即见热势炽盛,此已非太阳,实为阳明见证,且暑热内扰,耗气伤津之象亦随之而见。暑热熏蒸,腠理开泄,则全身发热汗出,又因汗出伤津,加之暑邪内耗津液,则口渴。汗后腠理空疏,毛窍开张,卫外阳气不足,则恶寒,这种恶寒绝非寒证,实为汗后伴发症。暑热内盛伤津耗气,可伴心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症。治宜清解暑热,兼益气阴,方用白虎加人参汤。

【原文】渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(金匮消渴:12)白虎加人参汤治消渴热盛,津气两伤证。症见渴欲饮水,口干舌燥。

本证属消渴病之上消。《素问·气厥论》云:“心移热于肺,传为鬲消。”故知上消为心肺俱热。由于热盛伤津而饮水不止,但所饮之水,皆被热邪所消,故虽多饮而不能止其渴。或为肺胃热盛,热邪不但能伤津,亦可耗气,津伤则多饮,气耗不能布化津液,津不上承,则口舌干燥。饮水虽能救津,若热不除,则气耗而水不化津,故虽渴欲饮水,但仍口舌干燥。治宜清热、益气、生津,方用白虎加人参汤。本方也可用于治阳明经热盛,津气两伤的中消。

【用方思路】白虎加人参汤与白虎汤比较,前者清热作用已较缓和,而益气生津作用有增,其差异就在于加人参一味。本方用于既有邪热偏盛,又有津气亏虚者;阳明经实热壅盛,津气未伤者,则非本方所宜。临证若热甚者,重用石膏、知母;津亏甚者,方中人参易西洋参,再加麦冬、沙参、天花粉等;便秘者,酌加大黄、芒硝。白虎加人参汤临床用于治疗中暑、感冒发热、老年口腔干燥症、糖尿病等。

【医案举例】

(1)吴佩衡医案:

李某患暑证,病已六七日,脉来浮洪,面赤多汗,壮热烦渴而喜冷饮。唇焦舌红苔白而燥,食物不进,小便短涩而赤。曾服黄连、黄芩、枳壳、栀子、连翘、薄荷、木通、滑石、藿香、香薷等药无效。此系暑邪伤阴,津液枯燥,内热如焚,误服此等苦燥辛散之剂,更增伤津耗液之弊,虽有苦寒之药夹杂其方,犹如杯水无力以救车薪,遂拟人参白虎汤加味治之。处方:生石膏60g(碎,布包),知母12g,沙参24g,寸冬24g,生地黄15g,玄参12g,杭芍12g,甘草6g,粳米12g。次日复诊。1剂后即汗出淋漓,邪热溃退,真阴来复,唇舌较润,烦渴已减少,小便较长,但色仍赤。继以清暑解热、养阴生津之法,原方加减治之。连服3剂,邪去正安,食增神健而愈。[吴佩衡.吴佩衡医案.昆明:云南人民出版社,1979:24.]

(2)谢天心医案:

张某,女,26岁,秋患中消证,消谷善饥,频频欲食,有时进食稍迟,即觉心中燥热难忍,面部时觉烧热。起初每日纳食15~16碗,以后日渐增多,每日非24~25碗不可,曾多医治疗月余不效,患者虽多食而体形消瘦,面有浮火,舌苔薄白,脉微带数。治以大剂白虎加人参汤,山药代粳米加减,怀山药30g,西党参12g,生石膏90g,肥知母9g,生甘草3g,海蛤壳12g,粉干葛9g。连服5剂,消证方减,原方再服10余剂而愈。并嘱其继服冬瓜饮多次以善其后。愈后5~6年未见复发。[王金魁.老中医谢天心应用石膏的独到经验.上海中医药杂志,1984,(4):28.]

(3)许叔微医案

从军王武经病,始呕吐,俄为医者下之,已八九日,而内外发热。予诊之,曰:当行白虎加人参汤。或云:既吐复下,是里虚矣,白虎可行乎?予日:仲景云,见太阳篇二十八证,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热者,白虎加人参汤证相当也。盖吐者为其热在青脘,而脉致令虚大,三投而愈。

(4)刘渡舟医案

李某,男,52岁。患糖尿病,口渴多饮,饮后复渴,似有水不解渴之感。尿糖阳性,血糖超出正常范围。其人渴而能饮,但食物并不为多,大便亦不秘结。问其小便则黄赤而利,然同饮入之水量比则少。脉来软大,舌红无苔。辨证:为肺胃热盛而气阴两伤之证。此病当属“上消”。治以清上中之热而滋气阴之虚为宜。处方:生石膏40克,知母10克,甘草6克,粳米一大撮,人参10克,花粉10克。此方共服5剂,则口渴大减,体力与精神均有好转。化验血糖与尿糖,程度减轻。转方用沙参12克,麦冬30克,花粉10克,太子参15克,甘草6克,知母6克。此方服10余剂,病情明显好转,后以丸药巩固疗效。

【有关石膏大寒的争议】

1.高校教材《中药鉴定学》及卫生部编《全国中药炮制规范》1988年版,均谓石膏性大寒,味辛、甘。

2.清代著名温病学家余霖,字师愚,治瘟疫独树一帜,著《疫疹一得》。当时瘟疫流行,众医无策,余霖创清瘟败毒饮,应手而痊。据记载:乾隆癸丑年(1793)春夏间,京城多疫。以张景岳法治之,十死八九;以吴又可法治之,亦不甚验。京城一医(即余霖),以重剂石膏治鸿胪星实之姬,人见者骇异。然呼吸将绝,应手辄痊。踵其法者,活人无算。

3.近代医家张锡纯,师古不泥,衷中参西。认定《神农本草经》谓石膏性微寒,可为千古定论。并据仲景竹皮大丸治妇人产后病,认为其性纯良。其平生喜用石膏、善用石膏,用石膏治愈疑难重症颇多,屡建其功,对后世影响很大。《医学衷中参西录》中,药物部分共选药79味,石膏居众药之首,且占据14页篇幅。盛赞石膏有透表解肌之大功,非同一般多认石膏专清胃热之大寒。

4.京城四大名医孔伯华,在“石膏药性辨”一文中讲:“石膏是清凉退热、解肌透表之专药,往往在温病初起即投之,以清其伏热。一般皆认为其性大寒,实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感,病确属热,投无不宜。奈何今之医者不究其药性,误信为大寒而不敢用,畏之如虎。如此谬误流传,习而不察其弊,乃余所大惑而不解也。”孔伯华临证,常以石膏配桑菊饮、银翘散等轻清宣泄;配黄芩、黄连、栀子等清涤里热;配通草、滑石等淡渗利湿;配藿香、薄荷以芳香透表。

5.胡希恕讲:石膏性非大寒,而是微寒,兼见味辛。《神农本草经》治“产乳金创”,《金匮要略》竹皮大丸治“妇人乳中虚,烦乱,呃逆”。产妇能用,何谓大寒。石膏辛味,辛可除湿消肿,越婢汤为证。湿热所致口舌溃疡苔腻,非甘草泻心汤加生石膏莫属,舌苔厚腻结实不论黄白,或白腻干苦或白腻而光皆可用之。石膏属矿物,性寒又沉降,性滞碍胃,宜佐以养胃之品,如白虎汤用甘草、粳米或加人参。石膏的溶解度较草木药物之品相差悬殊,故用量要大,一般用1~2两,重剂须用4~5两。尤宜生用,煅则质变有害。石膏有解热、止汗、解渴、消肿、破结、止痛之作用。常用于眩晕、昏迷、口疮、口臭、皮肤瘙痒、降血压、祛痰涎黏稠等。

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