毛进军 入门

在辨方证和用经方的临床实践中,我摸索出了一个比较切合临床实用的辨证方法,这就是“六经方证辨证二元辨治的理念和方法”,简称“六经七证二元辨治法”。

“元”是指基本要素,在这里泛指病证中的多种“证”的要素,也可以说是辨证单元。

所谓“二元”,一元是指六经方证的本证,另一元是指六经方证的兼夹证。

因为,人的病证(症)是复杂多变的,在病变的过程中,不仅有阴阳寒热虚实的错杂,而且有水湿痰饮瘀血的相互夹杂,或者存在有气机的郁滞逆乱等。

这个“六经方证二元”辨治法,就是要在辨六经方证时,不仅要考虑辨清六经的本证,这就是太阳病,阳明病,少阳病,太阴病,少阴病,厥阴病的一经单病,或二经并病,或三经、三经以上合病,还要同时辨清这六经病的兼夹证,这就是最常见的七个证:水、湿、痰、饮、瘀、郁、痞。

我们在辨证时,在辨六经方证时,再顾及六经病证所夹杂的一种,或二种,或三种以上的兼夹证的病机,就比较全面和准确了,依据这种“六经七证二元辨治法”所辨出的方证病机来遣方用药,是全面而准确的,经过临床实践检验,疗效也是很确切的。

六经方证辨证二元辨治分六经本证的辨证和六经病证兼夹证的辨证。

六经本证的辨证——第一个证的元素,如下:

1 六经本证的基本辨证思路

辨六经本证,是第一个辨证的元素,或称证的单元。

这个“证”的涵义,就是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。

临床辨证时,遇见一个病,不论这个证有多么的错综复杂,多么的千变万化,都不会越出三阴三阳的表里寒热虚实,所以说,我们辨证要首明阴阳,明确这个阴阳辨证,也就是辨病证的类别;表里辨证,也就是辨病位;寒热辨证,也就是辨病性;虚实辨证,也就是辨病证的邪正盛衰,病证的病态。

总之,对于“六经之病要分看,又要合看,总以胸中先有六经之病,然后目中乃有六经之证"(清·陆懋修《医林琐语》)。

具体思路为:

辨病证的病位:

首先辨清这个病证的病位:太阳、少阴的病位为表。阳明、太阴的病位为里。少阳、厥阴的病位为半表半里。

辨病证的寒热病性:

二是辨清病证的寒热病性:太阳、阳明、少阳经病证的病性为热,证属于阳;少阴、太阴、厥阴病证的病性为寒,证属于阴。

而在三阳之中,少阳病证的病性为半寒热;三阴之中,厥阴病证的病性也是半寒热。

辨病证的虚实病态:

三是要辨清病证的虚实病态:太阳、阳明、少阳病证的病态为实,少阴、太阴、厥阴病证的病态为虚。

而在三阳之中,少阳病证的病态为半虚实;三阴之中厥阴病证的病态也是半虚实。

归纳一下:太阳病——表阳证,阳明病——里阳证,少阳病——半表半里阳证。

少阴病——表阴证,太阴病——里阴证,厥阴病——半表半里阴证。

我们接诊时,首先是要辨明这个病人有没有表证,如果没有表证就要考虑是不是里证,或半表半里证。

2 辨病证的病位

(一)表证:分为太阳病和少阴病

这个患者如果有表证,不是太阳病,就是少阴病,这个是要首先明确的。

《伤寒论》第7条说:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,我们就要依照这一条作为辨别阴证、阳证的总纲。

这一条是将一切外感病证和内伤杂病的复杂表现用阴、阳两大证型高度地概括起来,有提纲挈领,执简驭繁的作用。

辨阴证阳证的基本原则是,发热的属阳证,无热的属阴证,辨别的要点在于发热与不发热。

但是少阴病也有发热的,如《伤寒论》第301条说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”,这里说的是少阴伤寒证,也就是表阴证,不发热是其常,而这个“反发热”,是少阴表虚寒证中的表邪比较明显,卫气也会郁而发热,但这个热不是太高,主要还是以恶寒的阴性证为主,这个发热是常中之变。

所以,我们临证察机必须先别阴阳,既要掌握疾病的一般规律,又要知道疾病的特殊变化,也就是说要知常达变。

太阳病为表阳证,临床表现有恶寒发热,或者恶风发热两者并见,分为无汗脉浮紧的太阳伤寒表实证,和有汗脉浮缓的太阳中风表虚证。

这个表虚证和表实证,都或多或少地伴有头痛,颈项强痛,身体痛,鼻塞流涕,咽痒、咽痛,咳嗽,脉浮等症状。

少阴病为表阴证,临床表现主要是以恶寒为主,分为少阴伤寒证和少阴中风证。

少阴伤寒证的临床表现是:无热,或无大热,恶寒,无汗,头痛,咽痛,咳喘,脉微浮细紧等脉证等;

少阴中风证的临床表现是:汗出多,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,脉微浮无力等脉证等。

少阴病除了上述表证的一些表现外,大家要注意了,有的还多有一个重要的证候表现,那就是肢体痹症的表现,如出现四肢的麻木、疼痛等症状。

(二)里证:分为阳明病和太阴病

如果没有表证时就要辨明是否是里证,或半表半里证。现在就来谈谈《伤寒论》六经中的里证和半表半里证的特征性症状。

先说说里证,里证分为阳明病和太阴病。

阳明病

阳明病为里阳证,分为阳明里实证和阳明外证。

阳明里实证的临床表现有:燥热实的“胃家实”,潮热、自汗出、不大便等证。

阳明外证的临床表现有:身热、汗自出、不恶寒、反恶热,以及口渴欲饮水,脉洪滑等的证。

总之,阳明病是个实热证的临床表现,归纳一下:发热,不恶寒,烦躁不安,口燥咽干,午后潮热,五心烦热,口渴喜冷饮,面红目赤,咳痰黄稠,腹痛喜凉,大便燥结,小便短赤。舌质红,苔黄,或无苔,或少苔,脉数或细数。

太阴病

太阴病,为里阴证,分为太阴里虚寒证和太阴中风证。

太阴里虚寒证的临床表现是:中阳不足,寒湿内盛所致的腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬等证。

太阴中风证的临床表现是:四肢烦痛,恶风汗出,脉浮弱等的太阴中风证。

总之,太阴病是虚寒证的临床表现,归纳一下:畏寒,或形寒肢冷,少气懒言,精神萎顿,口不渴或喜热饮,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清长。舌质淡,苔白或白滑,脉沉迟无力或弱。

如果患者临床表现是一个单纯性的寒象,就要考虑为太阴病,或者少阴病,或者太阴少阴合病,或者并病。

如何来细辨呢?

如果患者表现为腹泻,腹痛,腹冷,腹胀,胃痛,小便清长等症状,就辨为太阴病。

如果患者表现为头痛,咽痛,咳喘,四肢麻木、疼痛等症状,就辨为少阴病。

上述的部分症状都兼有的,就辨为太阴、少阴合病或并病。

寒热辨明后,这个虚实就基本上明确了,一般情况下,热证者多为实,寒证者多为虚,但也有寒实证的,如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中所说的:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”

(三)半表半里证分为少阳病和厥阴病

再说说半表半里证,半表半里证分为少阳病和厥阴病。如果辨出来的证是寒热错杂的证,那就是少阳病,或者是厥阴病。

少阳病

少阳病,为半表半里的阳证,少阳病的特点是热多寒少,症状相对单纯一些。

少阳病分为少阳病本证和少阳中风证。

少阳病本证的临床表现有:口苦咽干,头晕目眩,胸胁苦满,寒热往来,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦等脉证;

少阳中风证的临床表现有:两耳无所闻,目赤,胸中满而烦等证。

厥阴病

厥阴病,为半表半里的阴证,厥阴病的特点是寒热错杂,寒多热少,症状相对复杂一些,有太阴病,或者少阴病的症状,或者也会有少阳病的症状,寒热的症状都有,但有的厥阴病热证的表现有时并不是太明显,譬如说一些痞满,其热证的临床表现可能只是胃里有烧灼感,或者心烦,或者小便黄,或者舌苔黄等。

厥阴病也分为厥阴病本证和厥阴中风证。

厥阴病本证的临床表现有:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止的证候等。

厥阴中风证的临床表现有:胸胁苦满,汗出,恶风,往来寒热,心烦,目眩,耳鸣,脉沉等脉证。

清代医家柯琴在《伤寒论翼·卷下·厥阴病解第六》中说:“厥阴中风之脉,与他经不同。凡脉浮为风,此云不浮为未愈,是厥阴中风,脉反沉矣”。

上述六经证候辨清了,就可以基本分清病证是属于六经中哪一经的病证,或哪几经合病、并病了。

3 寒热真假的辨证

我们辨证时必须要注意一个寒热真假的问题。

辨六经阴证阳证最终要落实在明辨寒热上,认清什么是寒证,什么是热证,更重要的是要辨清寒热的真假,这个最为重要,因为医之所系,生命攸关,一旦误辨,祸不旋踵。

所以,张仲景在《伤寒论》第11条中教给我们一个非常明确的辨证方法:

病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

这个真假寒热病机之辨别方法,在于透过现象看本质,不为表面现象所迷惑。

病人身有大热,反而还要穿很多衣服,或以多盖被子等方式暖身,这就是一个反常的现象,说明病人的这个“身大热”是体内阴寒凝滞,逼阳气浮越于外所造成的,这个“热”就是外部的假热,而病机实质却是内有真寒。这个“骨髓”一词用的非常精确,“骨髓”在身体的最深处嘛,这么用词是为了要强调病变的实质在体内的最深处。

病人身有大寒,反而还不愿意穿厚衣服,或盖被子,身体总想裸露在外才感到好受一些,这也是一个反常现象,说明这个“身大寒”是体内的阳热郁滞,不能透达于外所造成的,这个“寒”就是外部的假寒,而病机实质是内有真热。

我们当医生的,临证必须熟记并掌握运用这一条所阐释的精神实质,明辨寒热真假,千万不要犯“虚虚实实”之戒,如何具体地来辨别这个寒热真假呢?咱来谈谈。

真寒假热、真热假寒最容易混淆人们的视线,亦幻亦真,就像《红楼梦》中第一回的一副太虚幻境联中所说的那样:“假作真时真亦假”,这是说世上的人将假的东西都当作真的了,真的东西反而把它作为假的了,中医治病如果也是这样,可就要误治了。

病有错杂,证有真假,我们一定要有一双火眼金睛,辨析清楚,不少疾病在发生发展的过程中,特别是在危重阶段,人体的阴阳逆乱,寒热错杂,病证往往出现一些假象,掩盖着疾病本质的真相,使医生们真假莫辨,无从下手。

实际上,假象毕竟和真像不同,只要有一定的理论功底,看病再耐心、细心和认真一点儿,仔细地观察分辨,还是能够透过现象抓住本质的。

疾病中的假象一般多出现于四肢,头面和体表,而脏腑,气血和津液方面的变化多反映出疾病的本质。

真热假寒

内有真热而外见假寒的证候,这个外见假寒,如身大热而四肢发凉,感到很冷但却不愿意穿很厚的衣服,或盖被子。

这个内有真热的具体脉证表现为:身热、恶热,但胸腹灼热,烦渴喜冷饮,咽干,小便短赤,大便燥结,脉数,或脉虽沉,但取之有力,舌红,苔黄而干燥少津。根据这个阳热闭郁而致手足厥冷的特点,又把它叫做“阳厥”。

真热假寒产生机理是阳盛格阴。

真寒假热

内有真寒而外见假热的证候,这个外见假热,多见于面色的改变,可见面红,不是通红,也不是潮红,而是红如化妆的戴阳证(阴盛格阳,格阳于上),或游移不定。

这个内有真寒的具体脉证表现为:精神萎靡,形体倦怠,形寒肢冷,小便清长,大便稀溏,口虽渴,但喜热饮,饮量不多。身虽热,但喜近衣取暖。脉退,或脉虽大,但无力。舌淡,舌苔白润或水滑。

真寒假热产生机理是阴盛格阳。格阳于上会出现:面红,口渴;格阳于外会出现:身热,脉大。

明代医家张介宾在《景岳全书·传忠录》中对于寒热真假分析的非常精辟,他说:“寒热有真假者,阴证似阳,阳证似阴也。盖阴极反能躁热,乃内寒而外热,即真寒假热也。假热者,水极似火也。……阳极反能寒厥,乃内热而外寒,即真热假寒也。假寒者,火极似水也。”

4 出汗的辨证

再譬如这个出汗吧。

如太阳中风证的出汗,是恶寒或恶风而有汗,这个汗是表虚汗自出。

阳明病的出汗,是里热内蒸而逼迫津液外泄而汗自出。

这个少阳病呢,是在发热时有时可能出汗,也可能无汗。

5 发热的辨证

我们辨证的过程中,对于每一个证都要尽可能细化一些。如关于这个发热的辨证,就要精细地来辨证,以明确病证在哪一经。

太阳病的发热,是同时伴有恶寒,或恶风的。

关于恶寒和恶风,清代医家陆懋修在《医林琐语》中说得非常简要:“恶风者不必皆恶寒,恶寒者未有不恶风。”

阳明病的发热,是绝对没有恶寒或恶风的,而是恶热、蒸蒸发热的。

这个蒸蒸发热,就是热聚阳明,里热过甚而内热持续地向外蒸发所造成的发热,如《伤寒论》第248条所说:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也”。明代医家方有执在《伤寒论条辨》中注说:“蒸蒸,热气上行貌。言热自内腾达于外,犹蒸炊然,故曰属胃也”。

少阳病的发热,是寒热往来,热往寒来,寒热交替发作的。

六经病证兼夹证(第二个证的元素)的辨证。

01 兼夹证的基本辨证思路

兼夹证是辨证的另一个证的元素,或称证的单元。

刚才已经说了,人的病证(症)是复杂多变的,辨六经,辨方证,还要注意顾及到病证所夹杂的兼证。

在病变过程中,水、湿、痰、饮、郁、瘀、痞这七个兼夹证,或兼夹一种,或兼夹二种,或兼夹三种以上,是非常多见的,这个水、湿、痰、饮、郁、瘀、痞既是发病的基本因素,又能加重病证的进程。

经方大师胡希恕先生有一篇“论食水瘀血致病”(冯世纶教授主编《胡希恕讲伤寒杂病论》),其中就谈到了食毒、水毒、瘀血可致疾病。

胡老认为,食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因。

人之所以发病,概由于患者的机体隐伏有食、水、瘀血三者中的一种、二种或三种的自中毒,减弱其抗病功能的结果。

实际上,这个食、水、瘀血不仅是患者机体隐伏的发病原因,而且是参与病证的病程进展的基本病机。

受胡老的启发,我在临床上总结出了水、湿、痰、饮、郁、瘀、痞这七大兼证的理念。

因为,人们之间存在着个体差异,感邪轻重的不同,每个人的体质状况不同,即使是同一种病,在每一个人的身上所表现出的症状的轻重,病情发展和传变情况也都有较大的差异,所以证候的表现不仅有阴阳寒热虚实的错杂,而且有水湿痰饮瘀血的相互夹杂,或者存在着气机的郁滞逆乱。

这样一来,我们在辨方证时,除了辨明六经病证本证之外,还要注意一些兼夹证的存在,再详细辨清主证所兼夹的这七种兼夹证中的一种,或两种,或三种以上常见的证的病机,这样,辨证就更加完善。

在治疗时,选方用药既要针对六经本证这一个证候元素,也同时兼顾到兼夹证这一个证候元素,就更加对证了。

这就是“六经七证二元辨治法”,很切合临床实际。

接下来,具体来谈谈这个兼夹证的病机。

02 水、湿、痰、饮证

正常的水津是人体生命的根本,而“水能载舟,亦能覆舟”,如果人生病了,体内的寒邪过盛了,水不化气,气不化津,则正常的水津输布之处,就会演变为病患之所,成为异常的水邪。

这个水邪致病,是由水液停聚演变的不同而异,主要表现为水、湿、痰、饮四种。

水、湿、痰、饮同源而异流,都是人体水液代谢障碍,即人体津液的运行、输布、传化失调而形成的一种病理产物,又是一种致病的因素。

这个水、湿、痰、饮四者都是体内真阳亏虚,阴寒内盛,水不化气所致的阴邪,湿聚为水,积水成饮,饮凝成痰。

简单来谈谈水、湿、痰、饮四者具体的致病特点。

(一)水邪致病的基本特点

水邪致病,范围甚广。因为,水邪变动不居,上下表里,无所不到。

水为有形之邪,水液输布失常,在表则泛溢肌肤而表现为水肿,在中上焦表现为腹部胀满、呕逆泄泻等证候,在上焦表现为眩晕昏冒心悸咳喘等证候,在下焦表现为小便不利等证候。

(二)湿邪致病的基本特点

湿性重浊黏滞,最易阻遏气机,损伤阳气,发病多迁延难却。

湿邪侵及人体,常留滞困阻于脏腑经络,阻遏气机,致使气机升降失常,经络阻滞不畅,出现头重如裹,全身以及四肢酸懒沉重,胸闷脘痞,小便短涩,大便不爽等证候。

(三)痰邪致病的基本特点

常言道,怪病多痰,久病多痰。

痰邪的生成途径有多种。

素体阳虚,或年高久病,或劳欲过度,真阳不足,水液失于气化转输,停聚为饮,变生痰浊。

气虚血行不畅,津液代谢障碍,气机阻滞,湿浊内停而生痰。

血瘀日久化火,煎熬津液而成痰。

脏腑功能失常而生痰。

如饮食不节,过食肥甘厚味,损伤脾胃,或忧思劳倦伤脾,以致脾气虚弱,健运失职,湿浊内停,积聚成痰;

或肺气不足,宣降失司,水津不得通调输布,津液留聚而生痰;

或肾虚不能化气行水,水泛而为痰;

或肝气郁结,气郁湿阻而生痰。

浊脂化痰。浊脂即是异常的脂膏,是正常的脂膏不为人体所利用而蓄积的病邪。

综上所述,痰邪就是水湿津液凝滞的病理产物,特性是稠厚黏滞,“痰者,稠而极黏”(清·周学海《读书随笔》),也就是说痰有黏腻、阻滞的特性和致病特点。

痰邪侵及人体,常“随气升降,无处不到”(元·朱丹溪《丹溪心法》),形成种种疾病,元代医家朱丹溪对此体会的非常深刻,他在《丹溪心法》中说道:“百病多有兼痰者,世所不知也”,这的确是事实。

这个痰邪可黏滞于人体的任何部位,并以其有形之质而成阻滞不通的诸多证候,不通就会造成局部气血津液不畅,脏腑组织经络失于荣养。

如痰邪能与血结而使血流黏聚变稠而成瘀,可造成诸多疼痛的证候。

痰邪黏滞于气道,可造成咳嗽、哮喘、短气等证候。

痰邪迷闷神窍,可使神机逆乱而造成癫、狂、痫、昏仆等证候。

痰浊黏滞于心脉,阻滞心气,可造成心悸怔忡等证候。

痰性的黏腻还最容易聚邪碍正,与其他病邪合邪,而成痰湿、痰瘀、痰火等为病,并且痰邪致病,因其黏滞性往往使病情缠绵难愈。

总之,痰邪致病是非常的广泛的,俗称痰邪致病有八大证:咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛。

(四)饮邪致病的基本特点

饮也是由于真阳不足,阴寒内盛,不能蒸化水液成津液而形成的病邪,饮邪是清稀的,多停留于胸腹四肢等处。如果机体进一步真阳虚衰,阴寒极盛,会形成水邪泛滥的病证。

饮证就是泛指各种水饮所引起的病证。由于饮与痰、水有许多相似之处,并在病变中有密切联系,所以饮证亦常称为"痰饮”或“水饮”。

张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中首创痰饮的病名,重点论述了痰饮的分类及四饮的主症,痰饮病分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。

清代医学家徐彬在《金匮要略论注》中说:“饮非痰,实乃有形之水也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中的痰饮病就是水邪所聚,其性属阴,偏于虚寒,三阴病都有水饮,水饮易伤阳气,遇寒则凝,得温则行。

痰饮,为四饮之一,是指水饮停留于胃肠所致的病证,主要临床表现:胸胁支满,胃脘有振水音,呕吐痰涎清稀,口不渴或渴不欲饮,头晕目眩,心悸气短,苔白滑,脉弦滑。

悬饮,是指水饮流注于胁下所致的病证,因上不在胸中,下不及腹中,故名悬饮。水饮之邪潴留于胁下,循经上逆射肺,会产生咳嗽并牵引胁下疼痛。

溢饮,是水饮阻于四肢肌表所致的病证,水饮流行在四肢,渗溢肤表,会出现身体疼痛,肌肉重滞等证。

支饮,是水饮停留于胸膈,影响心肺所致的病证,饮邪聚于胸膈,凌心射肺,肺失宣降,心阳被遏而咳嗽气逆,短气不能平卧。

水、湿、痰、饮四者还常常相合为病,在机体内外上下,或停留,或痹着,或上逆,或下趋,常随其发病部位的不同而产生多种复杂的病证,为病常变幻多端,最难医治。

所以,孙思邈曾说:“大凡水病难治”,《华佗神方》也说:“人生百病,最难者莫出于水。”

实际上,《伤寒论》的六经病大多就是在治水,在《伤寒论》的六经辨证中,水与三阴病的关系极大,三阴病都是以虚寒为主的。

如太阴虚寒,则水饮易于内停,少阴真阳不足,则不能化气行水,水寒不化津液等,所以三阴病水饮多见,正如刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》所说:“因水与寒,水与饮往往协同发病。水指其形,寒指其气,饮则指其邪。二者相因,故不能加以分割”。

胡希恕先生说:“仲景书中谓为湿、饮、水气者,即皆水毒之属”,所以,辨清这些兼夹证,对证选方和合方治疗,辨治更加完善。

简单举几个具体用药的方法,大家要学会举一反三。

如有水不化气,水湿不化津液,津液不布而渴、小便不利、水入则吐等证者,或水饮上逆而心悸眩晕等证者,可用五苓散。

如有饮停中焦,阻碍气机,心下胀满,水气上冲心胸而心下逆满、眩晕、肢体震颤等证者,可用茯苓桂枝白术甘草汤。

如有真阳不足,或真阳虚衰,不能温化水液,水饮上犯而心悸眩晕,水邪泛滥而腹痛下利,或四肢沉重疼痛,或水肿。或水盛血虚而肢体震颤等证者,可用真武汤。

如有内外湿邪痹阻,并兼有中风而身体肌肉筋骨疼痛较重者,可用附子汤,等等。

这些只是简单地举几个例子,具体用方还是要根据具体的兼夹证而灵活选用。

03 瘀血证

瘀血是指全身血脉运行不畅,或者局部血液停滞,或体内存在离经之血未能消散等所致的病理状态。

瘀血也称为血瘀。教科书上有关瘀血的定义为:凡离经之血不能及时排出和消散,停留于体内,或血行不畅,壅遏于经脉之内,及瘀积于脏腑组织器官的,均称为瘀血。

不少急慢性病证,特别是慢性久病基本上都兼有瘀血。瘀证是广泛出现于临床各科疾病过程中的重要的病理改变,是决定疾病发生、发展与转归的主要因素之一。

真正明确提出“瘀血”的名称,并详尽地提出辨治方药者,就是医圣张仲景。

在《伤寒论》、《金匮要略》上,治疗瘀血有几个非常有效的,并且适用范围很广的方剂:桃核承气汤、桂枝茯苓丸,当归芍药散和抵当汤,这些方子都可以据证合方应用。

经方大师胡希恕先生临证最擅长应用“桂枝茯苓丸”和“当归芍药散”这两个经方,常常据证灵活加减与它方合用,曾用大柴胡汤加桂枝茯苓丸,柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散辨治外感内伤的很多病证,特别在辨治冠心病和脑病时,更是将这两个方子活用到了炉火纯青的境界。

《伤寒杂病论》治疗瘀血的组方,严谨而灵活多变,疾病千变万化,瘀血兼夹证者并不少见,特别是现代危害人民身体健康的几大重要的慢性病,如冠心病、脑卒中、糖尿病,以及恶性肿瘤等,更是多见瘀血兼夹之证,特别是瘀血与痰饮互结为病。

所以,我们在辨治病证中,也必须注意辨明病证的瘀血兼夹证,以全面治之。

04 郁 证

当今,在现代社会生活变化莫测,物欲横流和充满诱惑的大环境影响下,竞争的压力,环境的污染,不良生活习惯等,都可以造成心理应激,包括怒、恨、怨、恼、烦等过激的情志因素,致使不少病证都兼有郁证,也就是情志不舒而致气机郁滞及气机逆乱的病机。

气为津血之帅,气行则血行津液化,气郁则可以造成气血闭阻,或津液输布、代谢障碍,或气滞痰凝,或气血逆乱,或气血津液耗伤,或郁而化火等证,致使脏腑阴阳气机失调,

如出现心情抑郁,或精神恍惚,易怒善哭,或焦虑不安,或失眠,或胁肋胀痛,或心慌头晕,或胸痹,或中风,或咽中如有异物梗阻等证。

所以,六经辨证也要重视郁证,可以据证应用四逆散,或半夏厚朴汤,或枳实薤白桂枝汤等合方辨治。

05 痞 证

《伤寒论》所说的痞证,是临床上最常见的病证,不仅可单独发病,而更多见于一些急、慢性病症的兼症中。

痞证的部位为“心下”,即胃脘部,因胃脘居于心之下,所以说痞的病变部位就是胃脘部。

痞证是患者的自觉症状,自觉心下窒塞胀闷不舒,但按之却柔软没有压痛,这个特点可以概括为:外无形迹,内无压痛,自觉痞满不舒。

正如《伤寒论》149条所说“但满而不痛者,此为痞”,154条所说:“心下痞,按之濡。”

痞证的病机,总由中焦气机阻滞,升降失常,寒热互结,也就是虚寒水饮与湿热互结,致使心下痞塞满闷不通。

主要是《伤寒论》第151条所说的:“但气痞耳”,这个痞证多见于少阳病和厥阴病。

兼夹痞证者,可用五个泻心汤合方辨治。

半夏泻心汤:功效为和中降逆消痞。这个方子以其寒温并用,辛开苦降,攻补兼施,阴阳并调,是治疗寒热错杂痞证的代表方。

生姜泻心汤:功效为和胃降逆,散水消痞。这个方子与半夏泻心汤基本相同,也属于辛开苦降甘调之法,主用于寒热错杂之痞证中偏重于胃虚不化水谷、水食停滞的证。

甘草泻心汤:功效为和胃补中,消痞止利。这个方子是半夏泻心汤加重炙甘草的用量而成,适用于寒热错杂之痞证中偏重于胃气虚弱、痞利都很重的证,重在调补中气以消痞止利。

大黄黄连泻心汤:功效为泻热消痞。这个方子以其轻扬之剂,清宣无形邪热,是治疗单纯热痞证的主方。

附子泻心汤:功效为泻热消痞,扶阳固表。这个方子以大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相伍,寒温并用,补泻兼施,是治疗热痞兼表阳虚证的主方。

根据六经七证的论述,抓住主证,顾及兼证,这就是二元辨证。

辨清属于六经中哪一经的病证,或哪几经合病、并病,再辨清属于上述七个兼证中的哪一个兼夹证,或那几个兼夹证,就可以选方了,选出方证中最合适,最对应的一个方子,或几个方子合方,就完成了这个辨证施治的过程。

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