医案

患者:张某,男,65岁,已婚。

初诊(2020年8月23日)
主诉:头痛4月余,伴右眼视力模糊14天。

现病史:患者4月余前出现头闷胀痛,伴有腹胀痛及干球样大便,3-4日一解,解后头痛明显减轻或不痛。近14天,渐感到右眼视物模糊,看不清3米外物体。为求进一步诊治,来我处就诊。

现症见:头闷胀痛,无头晕目眩,右眼视力模糊,入睡困难,夜寐易醒,醒后难入睡。平素嗜食辛辣烟酒,近日纳谷欠香,腹胀时作,大便3日未解,小便正常。舌质红紫暗,舌边、尖瘀斑,边有齿痕,舌中裂宽,舌中根部苔白厚腻,见舌象图1,脉弦细。

生育史:育有1子,儿子及配偶体健。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史。否认肝炎,伤寒,结核病史。

查体:T:36.7℃,P:83次/分,R:18次/分,BP:151/97mmHg。

中医诊断:头痛(肝气虚,心火旺兼血瘀,脾虚湿滞,肾寒)

西医诊断:头痛,原因待查(脑梗?脑出血?颅脑占位?)

治法:补肝气,降心火、化瘀血,健脾化湿、温肾祛寒。按子午流注分时辰调治。

方药:

(1)补肝气方10剂。1剂水煎,取汁200ml,上午7-9时口服,每日1次。

(2)健脾化湿方10剂。1剂水煎,上午9-11时口服,每日1次。

(3)降心火、化瘀血方10剂。1剂水煎,取汁200ml,中午11-13时口服,每日1次。

(4)温肾祛寒方10剂。1剂水煎,取汁200ml,下午5-7时口服,每日1次。

医嘱如下:

(1)嘱患者检查脑部CT,或核磁共振,不能排除脑梗,有情况及时就诊。

(2)嘱患者禁食生冷寒凉食物;忌辛辣刺激食品;戒烟酒,清淡饮食。

(3)忌熬夜,晚上11时前睡觉。

(4)告知患者家属减少对其不良情绪刺激,保持心情愉快。

二诊(2020年9月9日)
患者初诊后第二天在当地医院行眼底检查,提示:双眼视网膜分支静脉阻塞、右眼缺血性视神经病变。9月8日在当地医院行头颅CT平扫示:脑内散在缺血灶、腔隙灶、脑梗灶,脑白质疏松,双侧上颌窦及筛窦炎症。刻诊时患者诉头胀痛基本消失,右眼视力明显好转,能看清3米外物体。入睡困难明显改善,夜寐少醒,醒后可入睡。纳谷正常,无腹胀,大便已解,质干,日1次。舌质红紫,舌边、尖瘀斑,舌中裂宽,舌中根部苔白腻,见舌象图2。 效不更方,续用初诊调肝方、调脾胃方、调心方和调肾方原方各10剂。 煎药方法和服药时间同前。饮食忌口同前。

三诊(2020年9月17日)
刻诊时患者诉头胀痛消失,右眼视力较左眼无明显异常,纳谷香,夜寐安,无腹胀腹痛,大便已解,日1次。舌质红,舌边、尖瘀斑少许,舌中部裂隙,舌苔薄白,见舌象图3。 治疗上继续降心火、化瘀血,温肾祛寒,停调肝、调脾胃方。 续服初诊降心火、化瘀血方,温肾祛寒方各14剂。 煎药方法和服药时间同前。饮食忌口同前。

随访(2020年11月3日)
患者无明显不适,已正常上班。舌淡红,边及舌尖瘀斑隐隐,舌中部裂隙细小,舌苔薄白,见舌象图4。

按 语
该患者头痛4月余,伴右眼视力模糊14天。查眼底及头颅CT提示右眼缺血性视神经病变。脑内散在缺血灶、腔隙灶、脑梗灶。属于中医“头痛”范畴。现代中医认为头痛的病因病机不外乎外感、内伤两大类。外感者为外邪上扰清空,壅滞经络,络脉不通;内伤者肝风上扰、瘀血阻络或头目气血亏虚等,失荣而发头痛。

该患者平素嗜食辛辣烟酒,导致心火偏旺,心主血脉,心火煎熬血液而致血瘀,出现舌质红紫暗、舌边尖瘀斑;心主神明,心火旺而致心不能藏神,出现入睡困难、夜寐易醒、醒后难入睡等症。肾司二便,患者年过六旬,肾气亏虚,肠失推动,加之心火下移肠道,煎熬津液,出现大便干球样、数日一解等症。五行中,水(肾)生木(肝),肝肾同源,肾气亏虚日久,水不生木,可致肝气不足,久致肝肾精气亏虚,出现舌边齿痕、舌中部裂宽,加之精气不能上承头目,出现头闷胀痛、视物不清等症;肝气不足,影响脾土的运化(木克土),肾虚有寒不能温煦脾土,加之摄身不慎,易致湿困脾土,而出现腹胀、纳谷不香、舌苔白腻。可见该头痛的病因病机为素体心火偏旺,日久瘀阻脑络;加之患者年老体弱,肝肾之精气亏损,不能上承头目,而发为本病。

治疗当补肝气,降心火、化瘀血,健脾化湿,温肾祛寒,按子午流注,分时辰治疗。嘱患者禁食生冷,辛辣、温性食品,忌烟酒,保持情绪愉快,不熬夜。服药2周后二诊时患者头胀痛及右眼视力均明显好转,无腹胀,大便日1次,入睡困难明显改善。舌红紫暗减轻,苔白腻减退。效不更方,续服用初诊调肝、调脾、调心、调肾方各10剂。三诊时患者头胀痛消失,右眼视力恢复正常,二便调,夜寐安。舌质由红紫暗转为红,舌边及舌尖瘀斑明显减退,舌中部裂隙变小,舌苔由白腻苔转为薄白苔。治疗调整为继续降心火、化瘀血,温肾祛寒方各14剂。1月后随访1次,患者已无明显不适,正常上班。其舌质淡红,舌边及尖瘀斑减少,苔薄白。

该患者为头痛、脑梗疾病,且年事已高,病情危重。我们采用至简古中医的方法治疗1月余,患者头痛、视物不清等诸多症状均消失,能正常生活工作。因经济原因,患者未能去复查脑部CT。该病案体现了至简古中医不仅可以治疗常见病,对危重症也可以进行调治。

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