医理

从“损其心者调其荣卫" 新议炙甘草汤临床证治

炙甘草汤证及方,首见仲景《伤寒论· 辨太阳病脉证并治》第177条,其曰:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。” 而炙甘草汤以复血脉为功,故又称“复脉汤” ,其沿用至今,是治疗“心动悸” 、“脉结代” 的重要方剂之一。条文虽首冠“伤寒” 二字,实则不论外感或内伤,只要临证见“心动悸” 、“脉结代” ,均可用之。

炙甘草汤为治心动悸脉结代首选方

本方气血双补,阴阳两调,其主方脉络亦符合心脏病理、生理特性,临床上若能执其要道,实可收鬼斧神工之效。

心主血脉功能的正常,有赖于人体阳气的充沛、阴血的充盈和脉道的通畅。心律失常病证的发生亦多是由于阴血亏损、阳气虚衰所致。炙甘草汤方中以生地黄、麦门冬、大枣、麻仁、阿胶滋阴养血;以炙甘草、人参、桂枝、生姜、清酒益气通阳复脉。

其中《名医别录》载炙甘草能“通经脉利血气” ;《神农本草经》载生地黄能“逐血痹” ,《名医别录》则认为其能“通血脉”;麦门冬在《神农本草经》中主“胃络脉绝” ,其中“胃络” 为胃之大络,名虚里,“脉绝” 指虚里脉不连续,有间歇状,故《珍珠囊》谓麦门冬能“生脉保神” ,以使脉搏跳动规律,流畅有神。

全方共奏补血滋阴,益气温阳之功,可使脉道通畅,施之临床,效如桴鼓。难怪清代喻嘉言会这样评价炙甘草汤:“此仲景伤寒门,治邪少虚多,脉结代之圣方也” 。后世法历代医家运用炙甘草汤之经验,以炙甘草汤治疗心气虚所导致的脉弱无力,并同时伴见的脉结代、心动悸等证。

历代医家所持的不同观点汗牛充栋

炙甘草汤为仲景千古名方,是《伤寒论》中为数不多的以滋阴为主的方剂。传统观念认为,炙甘草汤具有养心气、益心血、滋心阴、通心脉之功,但考历代医家之论却不局限于此。因此,有必要对炙甘草汤阐幽发微,进行重新认识。

如:柯琴认为,该方以生地为君,麦冬为臣,大剂峻补真阴,开后学滋阴一路,将该方视为滋阴之剂,并将其归入厥阴经方药,其曰:“出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法” 。丹波元简认为,心动悸脉结代专主甘草,乃取乎通经脉,利血气,此所以命方炙甘草汤也,将该方视为通利血脉之剂。

此方同时见于《金匮要略· 血痹虚痨病脉证并治第六》与《千金翼方》谓其“治虚痨不足。汗出而闷,脉结代,行动如常,不出百日,危急者十一日死” 。《外台秘要》也载有本方:“治肺痿涎唾多,心中温温液液者”。《宝鉴》用治呃逆。张锡纯更是直接指出:“炙甘草汤之用意,原以补助肾中之气化,俾其壮旺上升,与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血,则犹方中兼治之副作用也,犹此方中所缓图者也。”

综上可见,若仅将本方局限于补心复脉,则大失仲景之原义。故于临床当灵活看待,弄清楚炙甘草汤的组方脉络和治疗根本,可扩大炙甘草汤的临床运用范围。本方为桂枝汤加减而来,其正如徐灵胎所言:“小柴胡与桂枝二方,用处极多,能深求其义,则变法心生矣。”

从“损其心者调其荣卫”识炙甘草汤

炙甘草汤以桂枝汤加减化裁而成,桂枝汤为温运脾阳、调和营卫之剂,其治疗原则符合《难经·十四难》“损其心者,调其荣卫” 之旨。

《素问· 痹论篇》日:“荣者,水谷之精气,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑。卫者,水谷之悍气也,其气悍疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹” 。 《灵枢· 营卫生会》云:“中焦亦并胃中,出上焦后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故得独行于经隧,命日营气” 。“营气者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名同类焉” 。 《灵枢· 邪客》谓:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血” 。 《灵枢· 营卫生会》又日:“营在脉中,卫在脉外” 。“营气衰少而卫气内伐” 。

由以上可知,营卫均来自水谷精微,且营行脉内,卫行脉外,二者相辅相成,营气衰少则卫气内伐,营气不通则卫不独行。心脏受损,心气亏乏,无力鼓动营血正常运行,营气就不能正常地贯五脏,络六腑;卫气便不能正常地温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合,五脏六腑亦就不能得到营卫的充分濡养、温煦。此损其心者,调其营卫之理。

本方立法在“脾胃”

调和营卫之法确实在相当程度上揭示了炙甘草汤的立方本意,也从理论的角度清晰的指出,炙甘草汤的治疗重点不在于直接针对“ 心” ,而在于通过调和营卫,间接的改善心脏的功能。然营卫者,何也?营卫者,气血也。气血者,脾胃之所生也。故损其心者,固在调和营卫,但却治在脾胃。

从炙甘草汤处方组成分析:桂枝,内则能扶助脾阳,资其生化之源,外则解表,除寒湿之邪。张寿颐说:“桂枝即肉桂之枝,柔嫩细条,芬芳馥郁。轻扬升散⋯ ⋯ 立中洲之阳气,疗脾胃虚缓而腹疼。” 成无己谓:“生姜味辛甘,专行脾之津液而和营卫,药中用之,不独专于发散也。” 人参性昧甘、微苦,温。入脾、肺经。《本经》曰:“主补五脏” 。《本草正》日:“人参,气虚血虚俱能补。” 炙甘草味甘,性平。入脾胃肺经。《本草正义》云:“甘草大甘,其功止在补土。《本经》所叙皆是也。” 大枣味甘而性温,人脾胃经。《名医别录》载:“补中益气” 。综上,无一不是中焦脾胃之药,脾胃功能正常,则可使阿胶、生地等阴柔之药得化,加上清酒之辛热,可温通血脉,以行药力而使气旺血足,不仅能使心脏得养,心悸、脉结代得平,而且能使全身其余虚损之脏腑得养。脾胃者,气血生化之源也。气血的不足,均应责之于脾胃,故炙甘草汤其治不在“心” ,亦不在“调和营卫” ,而在乎“脾胃” 。

而尤在泾更是明确的提出:“ 此( 炙甘草汤) 又扩建中之制,为阴阳并调之法如此。” 可见,炙甘草汤是在小建中汤基础上的进一步扩展,其不离建中之旨,融阴阳并调为一炉,境界之高绝,古今方剂未可得见,且方从重用养血之芍药,变为麦冬、生地等生津之品,其力更专上行,建中之效亦甚。

综上所述,根据气血生化理论及炙甘草汤证的病机,揭示了炙甘草汤治疗五脏气血不足、血脉不充的病理机制。所以,宗《难经· 十四难》“损其心者,调其荣卫”之旨,其立方本意乃健脾,补益气血,一方面脾胃健运,能使五脏气充,以助血运之力;另一方面脾胃健运,能使阴药化营而血脉充盈。如此使血脉复常,营气得行,卫气得通,全身功能正常。《绛雪园古方选注》认为本方“ 第味药不从心肺,而主乎肝脾” ,《外台秘要》用该方治肺痿,《千金翼方》用该方治虚劳,均佐证了炙甘草汤的立方本意。唯临床运用它,不可拘泥于仲景原方,宜根据临床具体情况加以调整,方可窥其要道,而能烂熟于胸矣。

病案举例

郑某,男,66岁。2004年5月14日初诊。患者长期脾胃功能不佳,近日全身不适,每至夜晚10时左右,全身有明显下沉感,如濒死。

刻诊:面色萎黄,口唇淡黯,少气懒言,语声较低。大便时干时稀,或先干后溏。平日不汗出,唯每觉身有下沉感时冷汗出,尺肤欠温,时心累。心电图示:ST段轻微下移,余皆正常。胃脘部隐隐作痛,纳眠差。口不干,晨起时口苦。舌质淡胖偏黯,苔薄腻水滑,舌体边有齿印。脉缓,两寸沉取无力。

证属脾胃虚弱,气血不足,以炙甘草汤加减治之。

处方:炙甘草30g,桂枝10g,潞党参20g,干姜10g,麦冬10g,生地10g,玉竹10g,阿胶( 烊化) 10g,牡蛎20g,生麦芽30g,茵陈20g,云茯苓10g。 6剂后,病情有较大好转。全身下沉症状减轻,身觉下沉时,已不冷汗出,大便恢复正常,脉亦较前有力。

后仍以炙甘草汤加减治疗,唯加强健脾除湿之力,在上方基础上加白术20g,茯苓加量至20g,另加川芎、苦养头活血止痛。调理1月余而愈,随访未有复发,唯10月中旬时,因感冒曾来复诊。

按:患者长期脾胃功能不佳,则气血生化乏源,气血不足,血不足则不能濡养皮肤、肌肉,故面色萎黄,口唇淡黯;气不足则脏腑组织功能减退,故少气懒言、语声低微。中焦之气不足而下陷。且亥、子、丑3个时辰为太阴主时,故晚上10时左右全身感觉下沉,气不足不能固密玄府,故令冷汗出。大便时干时稀,或先干后溏,为脾虚大便的特征表现,尺肤欠温,亦是脾阳不足之征。肝血不足,不能摄纳入阴之阳,阳不入阴,故失眠;全身气血不足,不能充盈血脉,血流缓慢,故舌淡黯;脾虚不能运化水湿,湿盛则苔腻水滑,边有齿印;气血不足,不能充盈脉道,故脉无力。 按常理本证宜用八珍汤治疗,气血双补。但炙甘草汤中有生姜( 此病案中易生姜为干姜以加强温中之力) 、桂枝助脾胃运升之药,配以诸药,则有画龙点晴之妙;其中阿胶、生地、麦冬等阴柔之品得桂、姜之运化,宛如滔滔江水奔腾全身,实为妙哉,实非八珍之流所能比。笔者在临床每遇此类病例,皆以炙甘草汤加减治之,均能获立竿之效。药到病除。

综上,笔者于炙甘草汤提出两点愚见:

其一、从“损其心者,调其荣卫” 角度认识炙甘草汤的临床证治,应以“脾胃” 为中心。五脏的虚损,均需从调补脾胃入手,方可窥得炙甘草汤之奥妙。

其二、炙甘草汤处方中,重点在炙甘草、参、桂、姜、胶、冬等药,而枣、地的滋腻之性,应结合临床取舍用之。麻仁为润肠通便之药,大便于则可用之,不干则不用,可加玉竹、五味子等代替。

作者:姜冬云 刘兴隆

免责声明:本文内容来自互联网,仅供学习研究之用。