医理

大柴胡汤出自仲景《伤寒杂病论》,原文方证共有4条,《伤寒论》中3条,《金匮要略》中1条。

(1)原文

《伤寒论》第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也。与大柴胡汤,下之则愈。

《伤寒论》第136条:伤寒十余日,热结于里,复往来寒热者,与大柴胡汤……。

《伤寒论》第165条:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》:按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

(2)原方组成

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏(洗)半升 生姜(切)五两 枳实(炙)四枚 大枣(擘)12枚 大黄二两

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。

按东汉时期的计量换成现代的计量,此方药量为:柴胡120g,黄芩45g,芍药45g,半夏(洗)65g,枳实30g,生姜75g,大枣20g,大黄30g。

煎服法:上药加水2400ml,煎取1200ml,去渣,后入大黄,再煎取600ml,每次服200ml,每日服3次。

(3)临床用量及煎服法

药物剂量以成人用量为例,分为小剂、中剂和重剂,以50kg体重为标准,小儿按体重折减。关于大、中、小剂量的用法,临床上根据患者年龄、体质强弱、病情轻重等情况灵活运用。一般年轻者、体质强者、病情急者,用大剂量,可采用日1剂或2日1剂,每日3次温服;体质一般、病情缓者、中老年人,则用中量,每日1剂或2日1剂,每日3次温服;对老年患者、体弱者,采用小剂量,据病情每日1剂或2日1剂,每日3次温服。

重剂:柴胡120g,黄芩45g,白芍或赤芍45g,生半夏65g,枳实30g,生姜75g,大枣20g,大黄(另包)30g。

中剂:柴胡90g,黄芩30g,白芍或赤芍30g,生半夏(热水洗5次,若用法半夏,不宜洗)45g,枳实24g,生姜45g,大枣15g,大黄(另包)20g。

小剂:柴胡65g,黄芩24g,白芍或赤芍24g,生半夏(热水洗5次,若用法半夏,不宜洗)30g,枳实20g,生姜30g,大枣12g,大黄(另包)12g。

煎煮法:上药加水16小碗(约2000ml),浸泡1小时,中火煎煮1小时,去渣,小火再煎半小时,分3次或6次温服,每日3次。其中,大黄另加水煎煮20分钟,分次兑服,以通利大便,每天1~2次为宜。

(4)方解

大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、芍药、枳实而成,并加大生姜用量至五两。本有小柴胡汤、四逆散、小承气汤等处方架构,仍以柴胡为君药,用量达半斤,主要功效为解热,散结气,推陈致新。如《神农本草经》谓:柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。去人参、甘草,是因无里虚之证。加芍药、枳实,与柴胡组成四逆散之意,有行气散结破积之功。加大黄,与枳实构成小承气汤之意,有清热破积,荡涤胃肠,活血逐瘀,推陈致新之功,如《神农本草经》谓:大黄下瘀血,血闭,寒热,破㿂瘕积聚,留饮宿食,荡涤胃肠,推陈致新,通达水谷,调中化食,安和五脏。大黄亦为本方要药,但仅用二两,为小承气汤中之半量,可见本方阳明证并不甚,仍以少阳证为主。加大生姜用量,意在和胃止呕、辛散积聚。

大柴胡汤为少阳阳明两解剂,方中柴胡、黄芩、半夏三药用量与小柴汤同,说明少阳证与小柴胡汤一样较甚。柴胡、芍药、枳实组成四逆散架构;生姜加为五两,与半夏组成小半夏汤架构,可降逆和胃止呕,说明大柴胡汤方证中“呕吐”较重;大黄、枳实组成小承气汤架构,且大黄只用了二两,说明阳明证并不重;大柴胡汤虽为少阳阳明两解剂,但少阳证重于阳明证,要注意各药之间的比例;大黄后下,煎煮法同小柴胡汤,说明仍以和解法为主。服法同小柴胡汤,与治疗阳明里证的“三承气汤”法不同,进一步说明本方以治疗少阳证为主。

(5)功能及主治

·本方治表证不解,热邪入里,转属少阳阳明者,虽然为少阳阳明合病或并病,但仍以少阳之往来寒热为主,并末见阳明之潮热。因此,本方虽既解少阳之热,又治阳明里实之证,但仍以解少阳之热为主。

·少阳经过胸胁,正邪交争于胸胁心下;阳明证,邪居胃肠。本方能治热邪侵入少阳半表半里、瘀滞于两胁及胃脘之间,致中焦升降失常,表现为呕不止,心下急(胀满、紧缩不适)。

·太阳表不解,热邪内陷,正邪交争于胸胁胃脘,表现为心中痞硬。胃气壅滞不通,升降失常,呕吐下利,内实苔黄者,下之则愈,由本方治之。

·《伤寒论》第257条:病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之……。据此条文,临床很多高热,即由本方所主,可多加生石膏。

·热邪壅滞胸胁、胃脘,而成心下胀满疼痛者,此为实,当下,宜本方。方中柴胡、大黄,均能清热,破积滞,推陈致新。而上述之心下满而硬痛者,既有少阳之气结,又有阳明之里实,但并非阳明之大实,大腹胀痛,大便燥结,故不用承气辈。。

·本方有四逆散框架,凡气机升降障碍,气血壅滞不通所致的胀满疼痛病变,本方皆能治之。

·头为诸阳之会,且为“清窍”,凡少阳阳明热邪上冲,热邪犯及头面两经之地,上扰头目所致的惊狂、头晕、头痛、目眩、目赤、耳鸣、耳聋、鼻衄、牙龈肿痛、甲状腺肿大等诸多疾病,本方治之多验。

综上述:本方功在治少阳经、阳明经循行领地之阳证、热证、实证,以及胆腑、胃肠积聚之诸多病证。如少阳证的往来寒热、胸胁痞满、呕吐下利、心烦不寐、目赤红肿、耳聋耳鸣、口干口苦、眉痛鼻干、头晕头痛;阳明里热的发热汗出,牙龈红肿、出血,乳房红肿,腹满腹痛,下利呕逆,大便难解、出血,肛门红肿疼痛;气机阻滞的脘腹胀满、乳房胀痛、大便不爽、腹胀矢气等,皆为本方所主。

(6)临床应用

大柴胡汤证为少阳阳明合病或并病,仲景虽未言其脉,但不难推之,其脉弦滑或弦大有力。大柴胡汤为少阳阳明双解剂,既治邪犯少阳而无里虚者,又治阳明里证而无胃肠津亏、燥屎内结之内实较甚者。有解热、化瘀、破结、行滞、止血、止呕、止利、止痛、化宿食、推陈致新等功效,主治脑系、胸腹腔脏器、胃肠、泌尿系统、肛肠、生殖系统、五官科、妇科等多种疾病。临床除单用外,常与多方合用,分述于下。

·大柴胡汤合生石膏汤,治疗外感表邪,高热不退,口舌干燥,心烦,心下胀满,大便干,苔黄者。常用于流行性感冒、暑邪、脑炎、肺炎、各种癌症发热等。

·大柴胡汤合银翘散加生石膏,治疗温病初中期发热,症见发热汗出,口干心烦,大便难,舌质红,苔黄。常用于流行性感冒、肺炎、支气管炎、咽喉炎、扁桃体炎、腮腺炎等。

·大柴胡汤合桑菊饮,主治发热汗出,肺热咳嗽,咯脓痰,口干欲饮,心烦欲呕,大便干燥等。常用于外感热邪、肺炎、支气管炎等。

·大柴胡汤合麻杏石甘汤,用于外感发热汗出,咳喘,咯脓痰,口干舌燥,心烦欲呕。用于急性支气管炎、肺炎。

·大柴胡汤合小陷胸汤,主治发热,胁下满痛,心下按痛,口干欲饮,心烦欲呕,咳嗽吐脓痰,咯血,大便干燥。用于急性胆囊炎、胆结石、胃炎、肺炎、急性支气管炎等。

·大柴胡汤合桂枝茯苓丸,主治头晕头痛,乳房疼痛,心悸气促,月经不调,痛经。用于脑梗死、脑震荡、脑出血、血管性头痛、神经性头痛、冠心病、高血压性心脏病、乳腺增生、月经过多、闭经、痛经、面部色素沉着等。

·大柴胡汤合桃核承气汤,主治口干口苦,心烦失眠,头痛头晕,咳喘,咯血,神昏发狂等。主治脑出血、脑梗死、神经性头痛、精神分裂症、癫痫、哮喘、支气管扩张出血、秘尿系结石等。

·大柴胡汤合茵陈蒿汤,主治目黄,身黄,小便黄,大便难,发热心烦,呕吐等。主治急性肝炎、急性胆囊炎、黄疸出血型钩体病等。

·大柴胡汤合当归芍药散,主治右胁隐痛,两胁胀满,口干口苦,小便色黄,大便干燥,月经不调,痛经,妇人下腹包块等。用于慢性肝炎、肝硬化、月经不调、痛经、乳腺增生、慢性附件炎、卵巢囊肿等。

·大柴胡汤合白头翁汤,主治腹痛,里急后重,下利脓血等。用于急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性肠炎等。

·大柴胡汤合猪苓汤,主治口干欲饮,小便涩痛,小便出血,小便不尽等。用于急慢性尿路感染、秘尿系结石、急慢性前列腺炎、急慢性盆腔炎、盆腔积液等。

·大柴胡汤合大黄牡丹皮汤,主治腹痛,两胁痛,白带量多,小便涩痛,大便出血等。用于各种痈肿、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎、附件炎、痔疮肿痛等。

(7)临床验案

【案一】躁狂症

景某,男,69岁,仪陇县城人。以烦躁、语言不休1年,于2018年11月9日初诊。

刻诊:1年前因迷恋古玩,买了很多假货,逐渐精神失常,表现为烦躁、语言不休、声高气粗,夜不能寐等,经某精神卫生中心,诊断为“精神分裂症”,长期服用西药(不详)治疗,病情稳定,因曾是我中学母校教师,怕长期用西药不良反应大,遂来我处求中医治疗。症见心烦不寐,语言多,声高气粗,大便干燥,口干口苦,喉中痰鸣,舌质边尖红,苔薄微黄,脉弦大。

中医诊断:少阳、阳明合病,兼气滞痰瘀互结证。

西医诊断:精神分裂症。

处方:大柴胡汤合桃核承气汤合温胆汤加减。

柴胡90g,黄芩30g,生半夏(洗)35g,大枣20g,生姜30g,白芍30g,枳实30g,生大黄20g,桂枝30g,桃仁20g,芒硝(分冲)30g,茯苓30g,生半夏(洗)30g,陈皮30g,竹茹20g,石菖蒲20g,生南星15g。

上方加水16小碗,浸泡1小时,中火煎煮1小时,去渣,分6次服用,每日3次,每2日1剂。2剂。

11月14日复诊,服上方后,大便每日2次,泻下痰涎及黑便甚多,心烦减轻,能入睡,语言不多,口干口苦减轻。舌边尖红,苔白,脉弦。上方易为小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏,每2日1剂。服用1个月后,随访精神佳,睡眠好,二便正常,心烦、语言多等消失。患者已逐渐停用一切西药。

【案二】咳嗽气喘

郭某,男,60岁,仪陇县城人。以咳嗽、气喘2个月余,于2019年1月8日初诊。

刻诊:2个月前,患者因外感出现咳嗽、气喘,咯黄稠痰等,在我院呼吸科诊治,诊断为“支气管炎”,并服用抗生素、止咳、平喘西药,效果不显,上述症状持续不减,故求中医治疗。症见咳喘,胸闷不舒,咳黄色稠痰,背心冷,发热汗出,以上半身为甚,口干口苦,口臭,舌质红,苔黄微厚,脉弦大有力。

中医诊断:太阳、阳明、少阳合病。

西医诊断:支气管炎。

处方:大柴胡汤合小青龙汤合麻杏石甘汤加减。

柴胡65g,黄芩25g,生半夏(洗)35g,生姜30g,大枣20g,白芍30g,枳实30g,生大黄(另煎,兑服)20g,生麻黄30g,桂枝30g,白芍30g,筠姜30g,生半夏(洗)45g,北细辛30g,五味子20g,炙甘草30g,杏仁20g,生石膏(粉)75g,紫苑30g,款冬花30g,白果(打碎)20g。

上方加水16小碗,将药浸泡1小时,中火煎煮1小时,开盖去沫,去渣,分6次温服,每日3次,每2日1剂。其中,大黄另煎20分钟,分次兑服,以保持大便稀溏,每日1~2次为宜。2剂。

1月13日复诊:服上方后,诸症减轻,效不更方,再进2剂,煎服法同前。后再用柴胡桂枝汤加厚朴、杏仁、紫苑、款冬花、白果,2剂痊愈。

【案三】臀胀痛、腹满痛

漆某,男,66岁,仪陇土门镇人。以“右侧臀部胀痛、上腹满痛1个月”,于2018年11月9日初诊。

刻诊:1个月前,不明原因出现右臀部胀痛,行走困难,上腹满痛,打呃等,在当地诊治,效不显,故来我处求治。症见右侧臀部胀痛难忍,行走困难,伴上腹胀痛,打呃,不思饮食,背心冷,双下肢冷,夜尿频繁,口干口苦,大便干燥,舌质淡红,苔薄白,左寸关脉弦,右脉浮大,双尺脉沉弱。腰部CT示腰椎间盘突出症、腰椎退行性变。曾有慢性胃炎病史2年多。

中医诊断:太阳、少阳、阳明、少阴合病。

西医诊断:腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症。

处方:大柴胡汤合葛根汤合金匮肾气丸加减。

柴胡60g,黄芩25g,生半夏(洗)35g,生姜30g,枳实30g,白芍30g,生大黄(另煎兑服)20g,葛根60g,生麻黄30g,桂枝尖30g,炙甘草30g,蒸附片30g,干生地黄45g,山茱萸45g,淮山药30g,茯苓30g,泽泻30g,牡丹皮30g,砂仁20g,麦芽30g,谷芽30g,莱菔子(炒)45g。

上方加水16小碗,将药浸泡1小时,中火煎煮1小时,分6次温服,大黄另煎兑服,保持大便稀溏,每日1~2次为宜。每日3次,每2日1剂。3剂。

11月16日复诊:服上方后,右臀部胀痛减轻,双下肢冷减轻,夜尿仍多,上腹仍胀气,口干口苦减轻。舌质淡红,苔薄黄,脉弦细。用小柴胡汤合香砂枳术丸合葛根汤合金匮肾气丸。煎服法同上,4剂。

11月24日三诊:服上方后,诸症减轻,右臀部胀痛大减,腰部冷痛,小便黄,上方合肾着汤,加茵陈、秦艽。煎服法同前,4剂。后随访,诸症消失,右臀部不胀,行走自如,夜尿每晚1次,上腹满消失,临床治愈。

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