医案

张锡纯为民国一代大医,直至现代在中医界仍有巨大的影响力,其所著《医学衷中参西录》被时人誉为近代第一可法之书,此书大气磅礴,用药不同凡响,也是本人学医的案头必备之书,每每阅读,都能开卷有益。

曾阅读张锡纯一则医案,其病颇为复杂,经数次诊治,才得以痊愈。故结合张仲景,李克绍之论述,提出一点拙见,希望能够得到大家的批评指导。

张锡纯治疗泄泻案 ——选自《医学衷中参西录》,山西科学技术出版社,253页,龙眼肉解下。此案治疗颇为反复,为了阅读方便,本人将原案,分段叙述,加入(1)(2)(3)等序号,原文字不变。

一妇人年四十许,初因心中发热,气分不舒。(1)医者投以清火理气之剂,遂致泄泻不止。(2)更延医投以温补之剂,初服稍轻,久服则泻仍不止。一日夜四五次,迁延半载以为无药可医。(3)后愚为诊视,脉虽濡弱而无弦数之象,知犹可治。但泻久身弱,虚汗淋漓,心中怔忡,饮食减少,踌躇再四,为拟方用龙眼肉、生山药、炒白术各一两,补脾兼补心肾,数剂泻止,而汗则加多。(4)遂于方中加生龙骨、生牡蛎各六钱,两剂汗止,又变为漫肿。(5)盖从前泻时小便短少,泻止后小便仍少,水气下无出路,故蒸而为汗,汗止又为漫肿也,斯非利小便使水气下行不可。特其平素常觉腰际凉甚,利小便之药,凉者断不可服,遂去龙骨、牡蛎,加椒目三钱,连服十剂全愈。

案评:

(1)这是一则腹泻案,古代又有下利的称呼,其治疗措施,《伤寒论》第159条有云:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”

这说明由于误下,而造成利不止的病,在下焦有二种不同的问题:一个是大肠滑而不收,用赤石脂禹余粮;另一个是水谷不别,小便不利造成的,就利尿。

所谓,理中者理中焦,治胃虚寒,此利在下焦,反复大下,使大肠失去收涩。在下焦,应用赤石脂禹余粮汤主之,此为收敛固肠的办法。吃此药还不止,是水谷不别了,当利小便,故此时必有小便不利,一利小便就好了。

(2)著名中医临床学家李克绍关于腹泻总结有十法:渗利、升提、清凉、疏利、酸收、甘缓、固涩、健脾、温肾与平肝。其各自的应用要点如下:

1、渗利法:大便稀薄如水泻,小便短少,腹部胀满,没有里急后重感,也没有脓血混杂。这样的腹泻,病灶一般在小肠。

2、升提法:稀便中夹有气体,泻下泡沫,排便时连续有排气声响,可能见浮脉。

3、清凉法:用于热泻。热泻的特点是:大便的时候觉得肛门灼热,粪门弹响连声,粪色深黄,酸臭难闻,小便赤短。

4、疏利法:肠道内有陈旧性未消化、未排泄净的食物、瘀滞或粪块。

5、甘缓法:腹泻次数多,可能每天数十次,而且一觉得要大便,就必须急忙奔向厕所,稍一晚了就跑不及。

6、酸收法:腹泻的时间太久,虽然不是急不可待,却也频繁入厕,粪便量不多,也没有热痛酸臭等症状。

7、固涩法:固涩法和酸收法有些相似。二者的主要区别是:周身无力,频泻量少,正气耗散的,用酸收法,以酸味药为主药;肛门下坠,或兼脱肛,虚坐努责,是大肠已滑,用固涩法。

8、健脾法:大便稀溏,又兼身体疲倦懒惰,食欲不佳,腹部发满,就是脾脏虚弱。

9、温肾法:大便溏泄,饮食少,全身懒倦,兼有四肢发凉,脉沉细弱,大便清稀象鸭粪一样,或者每天在天明之前五更的时候,按时腹泻。

10、平肝法:凡腹泻而兼有痉挛性腹痛,脉弦。

(3)回归此案初诊,医者因其心中发热,气分不舒,投以清火理气剂而致泄泻不止。

(4)二诊之医,处以温补之际,当然是考虑到其用清火理气之剂之诱因,故处以温补之方,似乎也属于常理,并无不妥之处。

(5)服用二诊之药,久服泻仍不止,一日夜四五次,可见其温补之乏效。

(6)张氏初诊,察脉濡弱,虚汗淋漓,心中怔忡,饮食减少,知其心脾两虚,故处以补脾兼养心之白术、山药、龙眼。白术、山药皆有健脾之功,山药另有涩肠之效,龙眼补血养心,属于对症治疗。

(7)张氏二诊,泻止汗多,故用龙牡收涩止汗。

(8)张氏三诊,汗止而漫肿,乃思从前泻时小便少,泻止后小便仍少,水气下无出路,故用渗利之法,因腰际觉凉,故不用寒凉之利小便之品,而去龙牡,加椒目利小便,合前药则为:白术、山药、龙眼肉、椒目。

(9)综合来看,本案可以说反复曲折,看似轻微的一个腹泻症,却数易其方,联系张氏最后之结论及李克绍腹泻治法,此当为凉药导致水谷不别故,辨证眼目在于小便短少。利小便之法,当为首先考虑的治法,其被人忽略。

(10)关于利小便实大便,历史上曾有著名的一例。记录如下:宋代文学家欧阳修,得了急性腹泻,请太医院里的国医治疗,丝毫没有效果。他的夫人对他说,市集上有人卖治腹泻的药,三文铜钱一帖,服过此药的人,都说效果很好,咱何不买一帖吃吃看。欧阳修说,咱们这些人的体质,和劳动人不一样,他们敢吃的药,我们却不可轻试。可是夫人瞒着他买了一帖,搅在国医处方的药剂中,给欧阳修服下。只服了这一剂药,欧阳修的腹泻就完全好了。治好之后,他的夫人才把详情对欧阳修讲了,欧阳修也着实佩服,便把卖药人叫来,答应用很高的代价请他传方。卖药人最初不肯传,经欧阳修百般动员,才说:这方是车前子一味,碾成细末,每服6克,搅在稀米粥里服下。

(11)伤寒论159条论下法导致下利不止,同样寒凉过度也会造成下利不止。

(12)张氏所论,患者平素腰际凉甚,利小便之药,凉者断不可服,但是椒目苦、辛、性寒。张氏寒凉之说究竟是指泽泻,猪苓、薏苡仁等清热利湿之品,又或者指五苓散之方,不得而知。

(13)以此案而言,本人以为二诊当用五苓散加一味车前子,利小便实大便,不知同道以为何如?

(14)本人曾亲自实验车前子治腹泻之神效。一次本人患食积之症,乃服用含有大黄,槟榔之四消丸,因其为中成药,力度觉其不足,故服用五包,半夜即开始腹泻不止,遂用车前子一味,浓煎之后服用,车前子浓煎之后,其汤粘稠,故有涩肠之功。须臾之后,即得小便,腹泻即止。后实验数人,察其主证,无小便或者小便少,投之即效。

作者:许宝峰

免责声明:本文内容来自互联网,仅供学习研究之用。