医理

概念:甲亢,西医讲是甲状腺功能亢进,一般表现是脖子粗,甲状腺肿大,重些的眼睛外凸,手颤、眼球震颤。容易着急,容易激动,虚火比较多,睡眠差。中医来看,是上盛之象、风动之象。黄元御说,上盛往往下虚,也就是肾气虚,肾气不固,风动是肝气郁结,虚风内动。简单说,甲亢就是肾虚肝郁,病位偏上,在甲状腺、颈部、头面上焦,伴中焦不运。

甲亢多见于中青年女性,这部分人可能是刚做妈妈,或者还没做妈妈,如果能帮得上她们,把病治好的话,可能就是帮助了一个家庭。

症状:甲亢肝郁的症状居多,根基是肾气虚,肾弱,肾精不足,肾气弱,中土不运。

虚火:气郁则化火,在上表现出虚火,口渴、口干、眼睛发红、脾气急,都是气郁于上,郁而化火,郁而不散,这么一个象。

郁结:郁结不散,出现甲状腺肿大,郁滞在上焦,郁而不通,郁而不降,郁而不散的象;眼睛外凸,是郁而生风,风动外散,想出又出不来,肝气郁结于内的象。

肾虚:素体偏虚,虽然功能亢进,都是假的,没什么耐力,容易累;甲状腺散漫肿大,是肾气虚收不住的一种表现。

中焦不运:脾胃比较差,吃饭不太香,有些是脾胃有虚火,能吃但吸收差。

病位主要在颈部的前面两侧,在肝胆经气的通路上,肝气郁在上焦,郁而不降,生风化火。

舌头往往胖大,肥厚,圆滚滚的,是肾虚肾气偏散,中土壅盛的表现;病久舌头可能比较紧致,舌苔比较少。

舌苔往往是偏粘腻的,偏润滑,这是水湿较盛的表现。

舌苔偏粘腻,偏润滑,是水湿较盛,说明阳气还比较足,没有阳气,不会产生水湿。舌头看上去润,越是滑腻,水湿越多,说明阳气越足。象很小的小孩,他整天流口水,他是正常的,小孩阳气盛呀。阳气特别弱的人,他舌头是干的,枯燥的,枯萎的。所以看到一个舌苔,一看比较厚,毕竟滑腻,比较湿,这是个好事。说明他还有阳气,还可以化生水湿呀。这算个阳证,好治。

舌头偏大,偏厚,伸出来很肥厚,圆滚滚的,满口一个大舌头,是肾气偏散,中土壅盛,肾虚的一个表现。大舌头,水滑苔,那就是肾虚,中土湿气比较盛,中土不运。

久病的话,舌头比较紧致,舌苔比较少。舌头看得比较大,比较散,偏软一些,说明郁结不是很重,相对还好治一些。

人体有很多腺体,分泌各种激素。比如甲状腺、肾上腺、胸腺等等。腺体的特点,是收藏和分泌,个人认为属肾气范畴。可以理解为肾气收藏,精气充盛,收极而发的一种象。跟脑为髓海的意思差不多,肾主骨生髓,脑为髓海,肾中精髓。

病因病机:

甲亢患者,往往有情志郁结的病史,比如生过一场气,非常生气,甚至想不开;或者因为什么事,非常地郁闷,一直耿耿于怀。患者本身体质就弱,肾气虚,收藏无力,有点偏散。一旦情志不畅,肝气郁结,一气周流不畅,肾气更收不进去。不光收不进去,而且这股收藏不好的,虚散外出的肾气出来之后,没有散出去,结滞在颈前,飘在上面,形成了甲状腺的郁结、肿大。

所以甲亢,一是有肾虚的基础,二是情志方面的因素比较多,肝气郁结重。木郁往往克土,肝胃不和。中焦受到克制,脾胃比较差,吃饭不太香,有些是脾胃也有虚火,比较能吃,但吸收差。中土不运,往往滋生痰湿、痰浊。

我们讲多数疾病,牵扯最多的是中土脾胃、肾气、肝气这三大块,也就是水寒、土湿、木郁,有所偏重,就表现出不同的疾病,相应的治疗上就是温肾、运脾、疏肝,也要有所侧重。

甲亢的治疗,先看中土脾胃。脾胃是后天之本,一气流通的枢轴,脾胃不运,肾气、肝气都很难调。中土一定,能运转,再调肝肾就有了基础。

甲亢治疗的着重点在舒达肝气上,在疏肝的同时要运中土,祛痰浊,辅助着补肾气。

用药:

调中土,常用鲜姜、白蔻、甘草。舌苔比较厚比较腻的,可以加苍术、槟榔,这是调中焦。

如果时间比较长了,那舌头偏瘦了,中土已经不太好了,比较薄弱了,舌头看了比较薄,偏干一些。或者没有水湿之象,舌头偏暗了,久病必瘀呀。可以用点干姜,炒山药,元胡,桃仁,温养中焦,加上一点活血。

所以我们在治疗时候,就要权衡,肝气宜舒达,舒肝理气嘛。就是肝郁宜散,宜疏散,肾虚呢,宜藏,宜收,这两个相反的方向。我们怎么去调和呀?我是该收,还是该散呢?那么这个就要去权衡利弊呀,权衡这个症状。

如果他这个肾虚得不是很厉害,或者说不是很危重,不急,肝气郁的比较厉害,那就先散肝气。疏散肝气呢,象这种情况,从气分来讲,疏散肝气是薄荷,香附。这是很常用的,大家可能也比较熟了。而对于有形的郁结,甲状腺就象一个结节一样,肿大呀。这个东西要用一点引经药来散。什么是引经药?这个药物也是疏肝的,只不过它的这个气可能偏于入这个肿大的腺体。一般是用橘核,橘子核,荔枝核,这样的。一些圆形的、种子类的疏肝的这些药。

橘核,荔枝核,要用生的整个的,炒的、打碎的效果不好。

生用是用其天然生发之气,生发必然流动,可以把甲状腺这股局部郁结之气流通开,慢慢地可以消磨。

这两种核能长成圆形,那股浑圆之气也是一股圆的气场,作用在圆形的结节上。就好比郁结之气,郁在那也是一团,圆圆的一团。我就用圆圆的一团气,来化解这个郁结,你是什么样的,我也是什么样的,同气相求,效果会更好点,这就是从象的角度去用药。

你看古代的医家,凡是治疗各种结节肿大,都喜欢用橘核呀,荔枝核呀,都喜欢用这样的药,是有道理的。我们在讲《圣余医案》的时候,会看到刘老先生,有时也用橘核来疏肝。

用核来疏肝呢,它更柔和,力量可能更持久,针对性更强。尤其是在肾气虚的时候更合适。薄荷,香附散得有点快呀,很快就散出去了;而橘核、荔枝核呢,微微带着点收藏之力。它是在收藏之中有一种通行之力。

当然,如果比较久的时候,这郁结比较久的时候,我们可以用点活血的——丹皮,丹参呀,元胡,桃仁呀,都可以用。

治疗肾虚,我喜欢用益智仁和肉苁蓉。益智仁气比较清透,偏收藏,收藏的同时,还有点清透之力,有点商量的余地。肉苁蓉比较温润,养藏。肾气要收的话,一定要润藏。不能单纯地光去收呀,要有温润的药来帮着,一边养,一边藏。单纯的阳气很难藏起来。

那么这是我们讲的运中焦,疏肝,补肾,讲了这几方面。

凡病必郁,有郁结就容易产生浊气,主要表现为痰浊,还有瘀血,所以加点祛浊气、通下的药。如果舌苔很粘,可以用皂角、大枣、冬瓜子,黑丑呀,化痰祛浊的药。如果瘀血明显,可以用酒大黄、桃仁、元胡这些药。

讲得案例多了,就发现好象所有的病,就是这些药来治。基本上可以搞一个通用的方子,百病皆治。确实有类似的方子,我们可以做出来。但是呢,如果你不能根据患者正气的强弱,去灵活的加减药物,加减药量的话,效果会差十万八千里。有时候,患者来复诊,我说原方不变,只调几味药,调几味药的药量,效果就完全不一样了。所以呢,搞一个百病皆治的方子,其实没有任何意义!

所以虽然讲起来,大家看着都很相似,差不多,成败全在细节上。一个方子,效果好不好,可能就这一味药多一点少一点,量的变化就决定你的成败,决定有效没效。所以我们不要急着一口吃个胖子。

咱们先要知道这个道理,至少知道这个大方向,这个病该怎么治。其次,再在细节上去完善,让它达到一个最佳的效果。

什么叫最佳的效果呢?就是用药的药量,整个方子的布局,对气的整个调整,跟疾病的病象,正气和邪气的对比关系,邪正虚实息息相关,丝丝入扣。完全相应的时候效果是非常快,非常好的。如果只是大方向对了,量上、方向上不够准,火候不行,力度不够巧,吻合度不好的话,效果就会差很多。

跟买鞋一样,我穿41码的鞋,买了一双41码的,这个鞋可能稍微窄一点,穿着就难受。再换一双还是41码的,这个可能就正好,不大不小,用药也是这个意思。那我们说学会开方,不代表你就会治病了,在细节上都完善了,才算是一个真正的合格的大夫。

我们买名牌产品,觉得做工、样子跟其它产品差别不大,但为什么名牌的穿着就舒服,就合体呢?就是在细节上非常认真,每一个细节都非常的贴合,才能成为一个好产品。那些仿制的产品,看着模样差不多,穿上去总觉得别扭,就是细节上的差别。

这个疾病治疗的着重点在舒达肝气上,甲亢的重点在疏肝,在疏肝的同时要运中土,祛痰浊,辅助着补肾气。

如果痰浊或者瘀血很重,你不化痰、祛浊、活血的话,那么肝气舒达不开。而且疏肝时要注意,不能用大量的柴胡,因为是肾虚而肝郁,根据仲景柴胡汤的意思,原方柴胡来上120克,那恐怕受不了,把正气散得更虚了。所以甲亢患者疏肝要柔和,要润,不能太燥了。

一定加强心理上的引导,包括他的家人也要讲一讲,多关心,多安慰。心情好了,药物再跟上,能柔和舒达肝气。这样中土能够运转,痰浊能够去掉,肝气可以舒达开。一气在上面转开,中焦就可以运转了,左路升发也运转了,整个一气就周流开了,肾气收藏就好办了。

所以前期以疏肝为主,后期以补肾为主,整个过程要穿插着运中焦,祛痰浊,祛淤血,这么一个思路。快的话三个月会有明显的效果。但是肾虚的恢复得半年左右,最终效果比较稳定需要半年以上,也是比较慢的一个病。

有些患者不单纯是甲亢,往往伴有一些不同的肾病,有的伴有系统性红斑狼疮,有的伴有慢性肾炎,可能有尿蛋白之类的情况。这种患者肾虚比较重,瘀浊比较重,更不好治些,需要时间比较长,治疗思路是差不多的。

那么治疗这个疾病,因为大部分患者都是上火比较明显,所以记着尽量不要用去火的药。寒凉药一定要少用,尽量不要用。火气特别重的时候少量用一点焦栀子是可以的,其它苦寒的药尽量少用。苦寒伤阳,会伤中土,不利于一气流通的恢复,这是需要注意的。

还有一个需要注意,疏肝的时候一定不要用太急太猛的疏散肝气的药,像桂枝,附子,肉桂,麻黄,都属于比较急的药,慎用。郁结比较重的话,要缓缓地疏散。

有一个患者,冬天时我觉得阳气有点上不来,用了一点麻黄,很少量,1克还是2克,结果不光是上火上得很厉害,整晚上没法睡觉,觉得心惊肉跳,心悸,心跳得很快。你看他本来肾气虚,肝气郁的那个地方很急,又没有劲,想出出不来,用上麻黄急急地一散,肾气更虚了,更出不来了,真是急得快休克了。

我在临床上有过这样的教训,所以提示大家疏肝的药一定要柔和,缓润,不敢太急了。郁结重时候桂枝我都很少用,郁结重不用桂枝,因为桂枝太急了散不开肝气。

问道总结:

1、概念:甲状腺功能亢进;

2、病因病机:肾虚、肝郁、中土不运;

3、症状:化火、生风、肿大、震颤、舌、苔;

4、治则:早期疏肝为主,后期补肾为主,调理脾胃、活血化浊贯穿其中。

5、方药:疏肝、调脾胃、补肾、化浊;

6、注意事项:疏肝要柔和,补肾要滋润;合并肾病要化浊;

7、其他:腺体属于肾气范畴;舌胖软不收为肾虚;苔湿滑尚有阳气;阳气虚则舌干少苔;用药要丝丝入扣;疾病的一般规律:水寒、土湿、木郁;荔枝核的浑圆之气;

我们来看一下问题:

1.马鸣风啸问:老师,甲亢用碘131治疗后常常变成甲减了,怎么治疗?

答:肝气郁,郁而化火,就是甲亢;郁结的地方凝结成块,火气都化不了,完全堵住瘀滞在那了,就是甲减。甲亢变成甲减,是肾气更虚,郁结更重的一个表现。整个一气偏弱,郁结加重,肝气不能正常升达。本来肝郁容易生风化火,郁结太重的时候,发脾气的力量都没有,一点脾气都没有就变成甲减了。治疗需要温通左路,补肾加温通,慢慢恢复到正常状态就可以了。

2.上善若水问:老师疏肝用什么药比较柔缓啊?列举一些好吗?

答:一个是药的质地比较柔缓。比如,薄荷和柴胡,薄荷属于草本的茎和叶,比较柔脆,柴胡是根,比较坚硬,所以薄荷的药气要柔和一些。二看药气急不急,麻黄也是疏肝,凡是升达左路的药都可以看作是疏肝的药。麻黄很急,肉桂,桂枝也很急,橘核,荔枝核就比较缓和,药气没那么急。其他像生麦芽,茵陈蒿都是比较柔和的疏肝药物。

3.淘淘问:寒凝血瘀,如果在下焦桂枝还可以选择么?比如用黄芪桂枝五物汤治疗足部的痈疽。

答:单纯的寒凝血瘀,用桂枝还可以,桂枝在一定程度上是可以入血分的。如果是痰湿在下焦的话,用桂枝也没用,桂枝不能化痰湿。

4.若水问:请问一下,六部脉的正常脉象是什么?

答:六部脉的正常脉象是缓和,缓和脉就是正常的脉象。

5.离明问:老师辛苦了,请问甲亢凸眼怎么治疗呢?

答:眼睛凸就是肝气郁结外散,需要缓缓地疏散肝气。引起肝气郁结,一个是气郁,再就是痰淤、血瘀等等,把引起郁结的病理产物化解去掉,然后再把肝气疏散一下,就是祛浊气,舒达肝气这么一个思路。

6.阿闲问:我是慢甲炎,其病理和治疗跟老师说的甲亢是一样的吗?

答:慢性甲状腺炎我还没治疗过,应该差不多吧,严重的话也是一种郁结,估计应该是类似的。

7.淘淘问:柴胡配伍白芍,药性会不会缓和一些,可以用这两味合用疏肝么?

答:柴胡和白芍相配,药性是会缓和一些,可以合用疏肝。但白芍药偏凉,容易伤中土,少了效果不好,多了偏凉偏苦,所以我一般不用白芍。不用白芍单纯用柴胡的话就有点偏急、偏燥,所以这个药我用得少一些。

8.不飞问:郁而不散,郁在上焦,是什么郁在上焦,是阳气吗?

答:肯定是阳气,是一气郁在上焦。我们讲的都是气,一气是一股温和的阳气,温和徐缓、正常的一股阳气。

9.洁问:老师,如果用药后出现乳房胀痛,牙齿胀痛,眼睛跳,太阳穴胀痛症状,是否疏肝药太猛?

答:如果用了桂枝类疏肝的药,这种比较急比较猛的药可能会出现这种情况。疏肝的药一定要柔和,一定要配合祛浊气。他肯定有痰浊,淤血这种有形的瘀浊,有这些病理产物,一定要配祛浊气的药,化痰,活血,一定要用上。

10.孝娥问:炒山药用起来会不太粘了?

答:炒山药配合着运中焦的药应该还可以。山药是偏粘一些,但是他这种粘是一种比较滑腻的粘,不是那种熟地的粘,可以用的,没问题。

11.如米小问:女同事甲亢。口渴,善饥,眼白有黄斑。曾服白虎汤。现常觉夜里很冷,口渴喝水不解。如何处理?

答:眼白有黄斑说明上部有郁结;夜里觉得冷,可能是肾气虚,精血不能四达;口渴喝水不解,应该是虚火在上。这个按我们的原则处理就可以,疏肝,温运中焦,补补肾。服白虎汤有点太凉了,不太合适。

12.鹿慕溪水问:橘核荔枝核用量范围?

答:橘核、荔枝核用量稍微要大有点,大概用30到50克吧,太少了效果不好。

13.五行相生问:现在很多青少年长青春痘,医生多用清热泻火之寒凉药,伤及人体阳气,贻害无穷,恳请老师讲讲青春痘的治疗。

答:青春痘的治疗下一次讲吧。

14.东坡居士问:老师,肾气丸在应用的时候,也有水寒木郁、疏泄不行的情况,是不是对于肾气封藏不足的患者应该适当变方呢?

答:这是对的。肾气丸是一个以收藏肾气为主的一个方子。当有形郁结比较多,肝气郁结比较重的时候是不能用的,会加重郁结。只能在郁结不重,肾气单纯比较虚的时候用。

15.心灵的港湾问:甲亢往往伴有精神狂躁,很多被误诊为狂躁型精神病,治疗上要重点疏肝(加量)、去痰浊,再固中焦、补肾,对吗?

答:甲亢的治疗重点在疏肝,疏肝的同时,一定要用祛痰浊、祛淤血的药配合,才能很好地去掉病理的浊气。这样再去疏肝自然就可以通达了。病理的有形浊气、痰浊或者淤血堵在里面,再怎么去疏肝也通不开。一定要先祛浊气,然后再缓缓疏肝,运中焦补肾肯定都要适当配合。

16.子誉问:这个季节,发散的药和凉药配伍时候,有什么讲究吗?

答:我一般很少用凉药。

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