医理

柴胡龙牡合欢汤是上海市中医医院主任医师王翘楚经验方。该方由《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来。

组成及应用

组成:柴胡10g,龙骨30g,牡蛎30g,天麻10g,钩藤15g,郁金15g,菖蒲10g,焦山栀15g,黄芩15g,赤芍15g,白芍15g,合欢皮15g。

功用:疏肝解郁,平肝潜阳,活血开窍安神

方解:本方以柴胡为君药,能透表泄热,疏肝解郁,宣畅气机。龙骨、牡蛎为臣药,镇静安神,平肝潜阳,软坚散结,收敛固涩。君臣合用,升降调节有序,牡蛎又可制约柴胡不致升散太过。三药共奏平肝潜阳,解郁安神功效。天麻、钩藤、郁金、菖蒲、焦山栀、黄芩、赤白芍为佐药。天麻、钩藤相须为用,清热平肝息风,通络止痛;郁金、菖蒲一气一血,一温一寒,相互促进,共奏醒神开窍,解郁安神之效;菖蒲用量较郁金少,可制约郁金,不过于苦寒;栀子性味苦寒,能泻三焦之火热,清热除烦;黄芩味苦性寒而气薄,入上焦,善泄肺中火邪,治上焦湿热;白芍养血敛阴,柔肝止痛,以补为功,赤芍凉血清热,祛瘀止痛,以泻为用,两者一敛一散,补泻并用,养血活血,和营止痛。以合欢皮为使药,取其叶能顺乎自然界阴阳消长规律,“昼开夜合”,有引阳入阴,诱导安神入寐之功效。本方平肝潜阳,疏肝解郁,清热除烦,活血柔肝,开窍安神。临床上广泛用于因情志不悦引起的失眠、抑郁、焦虑等病,多见肝郁阳亢,心烦不安,入夜难寐之象。

主治:外感热病,精神疾病,寒热往来,羁留不解,晨轻暮重者;因情志不悦而引起的失眠、抑郁、焦虑、眩晕等;心脑血管病并有不寐、抑郁状态者;肝郁阳亢,木旺侮金,耗伤肺阴,呛咳无痰,久咳不愈者。

临床应用:“柴胡龙牡合欢汤”临床上多用于因精神心理因素引起的失眠症。连续二周以上不能自然恢复正常睡眠,临床表现如入睡困难或早醒,或中间间断多醒多梦,甚则通宵难眠等特征,白天头晕或胀痛,或心慌、心烦、口干苦,或胃脘不适或大便不调等,纯属肝阳偏亢的一种表现。

临床加减化裁:若脾胃虚弱,长期患慢性结肠炎或肠易激综合征,反复不愈,临床表现以慢性腹泻为特征,1日2~3次,或4~5次不等,便时有腹痛,或无腹痛,大便稀薄,或呈不消化状,无脓血。大便化验(-),直肠镜检查:慢性结肠炎。药用柴胡龙牡合欢汤加川连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草。瘀热较重者,则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等;属虚寒者,则用干姜、厚朴等;若并胃脘胀闷不适,或胀痛、或嘈杂、泛酸、或嗳气频作,加党参、苍白术、枳壳或八月扎;嗳气频作则加旋覆花、代赭石、苏梗、佛手等;胃脘嘈杂或泛酸,加煅瓦楞子、乌贼骨等;苔黄腻,加蒲公英、白花蛇舌草、川连等;脘痛加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类;大便溏薄,加木香、焦山楂,纳呆加生麦芽;若肾气亏虚,三焦气化失司致尿频、尿急或失控,1夜3~4次,或7~8次,白天亦多次,小便色淡黄,尿常规(-),腰酸乏力,或并脚跟痛,加黄芪、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类;绝经前后,月经紊乱,量少,或经停数月不至,时烘热升火,自汗,而眶下灰暗色斑,心烦易怒,或紧张不安等,并严重失眠者,则以上述基本方加仙灵脾、地骨皮、山萸肉、当归、生熟地、知母等。若素禀肝木偏旺之体,屡因感冒以后,未能及时调治和休息,或因情志不悦、精神过劳,而致肝阳上亢,或肝郁化火,木旺侮金,肺失肃降,耗伤肺阴,致呛咳无痰,夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作,时而升火,辄夜为甚。重则咳嗽而引激胸闷胀痛,心烦不安,急躁易怒,口干咽燥,大便偏干或便秘,数日1行,听诊:心肺无特殊,肺部透视(-),加桑叶、菊花、银花、连翘、麦冬、北沙参、生地、知母等,伴见胸闷胀痛,改加旋覆花、代赭石,或延胡索、金铃子之类;呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等;虚热甚加地骨皮。若有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史,因感冒后或因情志不悦,精神过劳而并严重失眠,一夜睡2~3小时,甚则通宵不眠,白天胸闷心悸或隐痛不适,心烦不安,急躁易怒,口干苦,苔黄少津,舌质暗红,脉细弦或数,有结代,加淮小麦、甘草、苦参、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、桃仁、红花、远志、灯心草等。

典型医案

慢性肝病失眠属肝郁脾虚,湿热交阻证,治以疏肝解郁,活血清热,渗湿安神。柴胡龙牡合欢汤加减治之。

曹某,男,61岁,于2002年7月11日初诊。失眠8月余。始于情志不悦,因患肝病二年,未服安眠药物。夜寐好则睡4~5小时,差则睡2~3小时,且间断多醒,醒后再睡困难。白天头晕神疲乏力,颈项板牵,情绪低落,兴趣减退,胸闷心烦,口干咽燥,时烘热汗出,腹胀胁满,纳呆,大便溏薄,日行2~3次。检查:舌苔薄黄腻,质暗红,脉细微弦。双下肢凹陷性浮肿(+),B超:肝硬化,少量腹水,右肾结石。诊断:(肝郁脾虚,湿热交阻型)不寐,鼓胀。治以疏肝解郁,活血清热,渗湿安神。方药以柴胡龙牡合欢汤加减:柴胡10g,煅龙牡各(先煎)30g,天麻10g,钩藤后15g,葛根30g,川芎15g,郁金15g,菖蒲15g,赤白芍各15g,丹参30g,地鳖虫10g,焦山栀15g,地骨皮15g,猪茯苓各30g,冬瓜皮30g,合欢皮30g,远志10g,水煎服。

2002年7月25日二诊:睡眠改善,一夜可睡5小时左右,间醒2~3次。心情转平静,烘热汗出、胸腹胀满均减轻,仍头晕神疲,时心烦,口干,大便溏薄,日行3次,舌暗红,苔薄黄腻,脉细微弦。双下肢浮肿(-)。效不更方。

2002年8月22日三诊:睡眠续有改善,夜寐5~6小时,仍间断醒2~3次,头晕、心烦缓解,晨起面稍虚浮,腹胀胁满亦渐减,纳增,大便溏薄,日行2~3次。舌暗红,苔薄黄腻,脉细微弦,双下肢浮肿(-)。黄芪30g,党参15g,苍白术各15g,茯神30g,柴胡10g,煅龙牡各(先煎)30g,赤白芍各15g,丹参30g,葛根30g,川芎15g,郁金15g,大腹皮30g,地鳖虫10g,猪苓30g,冬瓜皮30g,生苡仁30g,补骨脂10g,夜交藤30g。

2002年10月31日四诊:上药连续抄方服一个月,睡眠基本正常,1夜睡6~7小时,醒1~2次,精神转振,情绪平静,能从事日常家务劳动,唯劳累后胁下时隐胀,无胁痛,口不干,下肢浮肿不明显,胃纳可,大便时溏,日行1~2次,B超:肝硬化,右肾结石。舌暗红,苔薄黄,脉细微弦。双下肢浮肿不明显。前方减猪苓、大腹皮,加茯神,续服以巩固疗效。

注意事项:本方主要是从肝论治失眠症基本方,临床上适用范围较广。应用本方时,蝉衣6g,茯神30g,14剂水煎服,早晚饭后半小时服用。(许红 上海市中医医院)

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