《伤寒论》第357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤在经方中的存在颇有迷惑性,其本为麻黄类方,却又现于厥阴病篇,历代倡其“非仲景方”者不在少数。如何理解麻黄升麻汤,要从《伤寒杂病论》本身的脉络讲起。

张仲景《伤寒杂病论》原包含伤寒和杂病两个部分,而伤寒居主要部分,历经后世多次编纂,杂病部分出而改名《金匮要略》。伤寒本为急性热性传染病的总称,故范围很广,西汉以前多称热病,又有温病、天行、时气等说法,含义并同,唯伤寒一名西汉后已经流行,并成为当时知识分子口中的雅词,“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”一条成为后世寒温分化的重要据点。

《伤寒论》本为传染性疾病而设,其六经辨证涉及急性传染病(感染性疾病)从发病到休克的诊断、鉴别以及治疗的全过程,从这个角度去理解厥阴病篇,就会发现厥阴病篇实论述了休克的诊断、鉴别诊断及治疗,以及急性弥散性血管内凝血的经方方案等内容,而在此框架下认知麻黄升麻汤会对《伤寒论》的全局有比较完整的理解。

从传染病病程角度讲,厥阴病篇治疗的是“伤寒”末期,即急性传染病或感染性疾病末期进展成休克或弥散性血管内凝血时,死症非独少阴病有,厥阴病更多。从六经传变角度而言,少阴病与厥阴病为感染进展至末期的阶段,少阴病亦可进展为厥阴病,即经汗吐下后的失液性休克,阳明病亦可直接发展为厥阴病,即严重感染导致的感染性休克。

厥阴病篇主要论述厥,即手足逆冷,往往是疾病发展至末期休克的表现。同时也论述了厥证的鉴别诊断,如乌梅丸证的蛔厥是由于蛔虫活动导致的疼痛性休克;当归四逆汤证的厥是血虚寒厥;吴茱萸汤证的厥是筋膜、平滑肌痉挛导致的;四逆汤、通脉四逆汤证的寒厥多为严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的失液性休克;白虎汤证的热厥多为全身炎症反应综合征导致的热休克;白头翁汤证的厥是类似细菌性痢疾导致的感染性休克;麻黄升麻汤证的厥是急性弥散性血管内凝血的寒热错杂之厥。同时,张仲景提出“厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之”的治法,临床实践证明,适时应用下法,可以促进内毒素排出,减轻感染,这样的治法在少阴病篇亦有论述,即“少阴急下证”。

从麻黄升麻汤的处方结构上看,包含了以下组合:麻黄、桂枝治太阳病;石膏、知母治阳明病;黄芩、白芍治少阳病;白术、干姜、炙甘草、茯苓为干姜苓术汤,治太阴病;玉竹为强心药,治疗心衰;天冬起抗炎作用;生麻为解毒药,具有抗感染、抗炎作用;当归为养血药,同时起到抗凝、抗炎作用

感染性疾病大下之后,水分大量丢失,导致血容量不足,容易诱发低血容量性休克,而严重的感染又可引起感染性休克。休克早期,回心血流量减少,心输出量不足,同时机体为保持心、脑等重要器官的血流供应,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺等收缩血管物质释放增加,使毛细血管后微静脉、小静脉收缩,有助于维持回心血流量,实现“自身输血”。儿茶酚胺释放也能使心肌收缩增强,心输出量增加。与此同时,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾小管对钠、水重吸收增加,使血容量增加,有助于维持动脉血压。于是,广泛性的血管痉挛致使寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至。

感染性休克进展时,大量血液瘀积在毛细血管中,严重感染导致毛细血管壁通透性增加,血浆外渗,血液浓缩,血浆黏稠度增加,进一步加重微循环障碍,临床上可出现典型休克症状,而休克晚期促使弥散性血管内凝血发生,微循环处于“不灌不流”的状态。休克进展会造成全身主要器官功能不全甚至多器官功能衰竭,唾脓血为肺淤血、肺出血的表现,泄利不止为肠道严重感染的症状。张仲景在此条文中描述了休克时急性心功能不全、急性肺功能不全及胃肠功能的改变,还可伴有急性肾功能不全及脑功能障碍。

在治疗上,张仲景以麻黄抗休克,麻黄主要成分麻黄碱有拟肾上腺样作用,麻黄配伍桂枝则起到血管活性药物的作用,可维持血压;升麻为解毒药,用以抗感染、抗炎;以石膏、知母、黄芩、白芍、天门冬等抑制炎症反应;以桂枝配伍玉竹强心,治疗心衰;以桂枝配伍当归抗凝,改善微循环灌注,缓解多器官功能不全;以干姜、茯苓、白术、炙甘草改善由于有效循环减少引起的胃肠道缺血缺氧,防止继发淤血、出血及微血栓形成。

从现代医学角度来理解、注解麻黄升麻汤时,才越发感慨张仲景之高明。麻黄升麻汤是张仲景治疗感染性疾病发展至休克、弥散性血管内凝血时的一张底牌,其出现在厥阴病篇中的意义即在于此。张仲景在《伤寒论序》中悲叹道:“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”东汉末年,气温骤降,战乱频发,瘟疫横行,根据张仲景的描述,可知其家族感染传染病死亡率之高,温病学也在这场中医与瘟疫的较量中完成理论探索和构建。

持续的炎症反应会导致凝血功能紊乱,出现高凝状态,高凝状态激发纤溶系统启动,又会导致出血,高凝状态即热入营分,凝血因子耗竭继发低凝出血即热入血分,这是温病学对感染性疾病末期的描述方式。由此可见,伤寒与温病并非割裂开的,《伤寒论》本就为传染病而设,温病也并非独立于伤寒而存在。虽由于定义的模糊性,为“寒温之争”埋下了伏笔,但本质上都是探讨感染性疾病。在毒力强弱不同的病原微生物与机体免疫力的相互作用下,机体凝血功能紊乱出现的时间早晚是有区别的,这并不是伤寒和温病的本质区别。《伤寒论》六经辨证体系乃是针对感染性疾病全程而设,在此视角下理解麻黄升麻汤与厥阴病篇,是拨开漂浮在《伤寒论》上迷雾的一种方法。

在治疗传染病方面,特别是针对致病性较强的传染病,经方的策略是提高机体的免疫力、抑制炎症反应,避免炎症反应过于剧烈导致机体死亡,待机体清除病原微生物。在治疗策略上,防止疾病内陷三阴尤为重要,故应扶助阳气,使病情稳定,待以时日,机体产生抗体则疾病自然消退,达到痊愈之目的。冒然过度应用寒凉药物(包括不合理应用抗生素)使胃气颓败,致使卫气不足,免疫低下,则为病情转重埋下伏笔。在抗菌方面,抗生素的应用现代医学的优势,中医则在调节机体对感染的免疫反应方面有独特优势,且不产生耐药性。中西医结合治疗此类疾病可以发挥各自的优势。

要弄懂麻黄升麻汤就要在厥阴病篇中去理解,而要理解厥阴病篇,就要在《伤寒论》六经辨证体系中去理解。麻黄剂的应用贯穿感染性疾病治疗的始终,一方面与麻黄独特的药理作用有关,另外一方面则体现出张仲景对疾病的治疗策略,即除阳明病要降低机体能量代谢避免透支外,其余五经都莫要忘记扶阳气、保胃气之原则,通过提高机体的自愈能力来达到治愈疾病的目的。(赵杰 山西省中西医结合医院)

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