刘志杰 医案
导读:汉传中医刘志杰经方医案5则,分别是颈肩僵痛、咳血、痞积、闭经、皮下瘀血案,作者提供了严谨的辩证依据和思维解读,阅读此文可获得经方辩证的思维方式和技巧。

1、颈肩僵痛案

赵某,女,46岁。

初诊时间:2000年3月1日

病史简要:颈肩部僵硬二月余,剧烈疼痛十五天。

刻诊:颈项连及肩背部强硬,剧烈疼痛,活动受限,卧床不能自理,痛不欲生。伴胸闷、气短、心悸,心烦喜呕,头晕口苦,口干喜冷饮。双手微颤,周身乏力,汗出恶风,失眠,大便干硬,尿黄。曾在当地乡卫生院,按心肌炎,冠心病治疗无效,又于某医院专家门诊疑为甲状腺炎,患者表示怀疑,未进行治疗。后经人介绍,来我处求诊。

舌苔脉象:脉弦,微数,寸浮尺弱。舌绛红,苔腻微黄。

六纲辨证:少阳阳明并病

处方:柴胡80 黄芩30 芍药30 半夏40 生姜50 枳壳40 大黄20 大枣12枚 人参30 葛根40

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。”

3、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

4、“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”

5、“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”

6、“问曰∶何缘得阳明病,答曰∶太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。”

从上面六条条文依据看,该患者已经具备了少阳阳明并病大柴胡汤证的运用指征。

颈项强痛,汗出恶风,头晕口苦、口干,胸闷、气短、心悸,心烦喜呕,具备了少阳病小柴胡汤证的指征。

从口干喜冷饮、烦躁失眠,大便干硬,尿黄的症状看,又具备了津液损伤之“胃中干”的阳明里实证。颈项肩背强硬,手颤,又是发痉的一种表现,原因在于热伤津液,肌肉失养。脉弦,微数,寸浮尺弱,是上焦不通,下焦津亏之兆。舌绛红,苔腻微黄,是实热挟水饮的表现。因此,辨为少阳阳明并病,以大柴胡汤为主,上焦得通,津液得下,水饮得降,阳明里实得解。加人参大补津液,葛根清热生津而解痉挛。

二诊:2000年3月7日

患者电话告知,两付药后,疼痛缓解大半,大便得通,心烦失眠等消失,继服四付后,诸症消失痊愈。

总按:

该病具备了少阳病诸症以及阳明里实的烦躁口渴,大便干硬之主症。同时因为汗出损伤津液,导致痉挛手颤等痉证出现,因此,在运用少阳阳明两解的大柴胡汤的基础上,加人参和葛根,补其伤损之津液,痉证得除。该患者夹带的些许水饮,属于中上焦的湿热,口渴饮冷是主要的造成原因,也是少阳病的一个主要病机,方中半夏便是对治之药,可以降化水饮。

方证相符,因此数剂病已。

2、咳血案

陈某,男,47岁

初诊时间:2009年1月11日

病史简要:患者素嗜烟酒,半月前自觉咽干,咳嗽,咳泡沫样痰,呼吸灼热。自服百合固金丸不解。于三天前,咳嗽加重,痰中带血。

刻诊:头晕目眩,耳鸣。晨起口干苦,胸胁满闷烦躁,发热汗出,咽中窒塞,发热汗出,口渴喜冷饮,大便溏,小便黄赤。

舌苔脉象:舌干绛,苔黄厚腻,脉弦滑偏数。

六纲辨证:少阳阳明太阴合病

处方:人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30

大枣12枚 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

3、“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

该患者,具备少阳病小柴胡汤证指征,同时兼有阳明里热的烦躁、口干渴、发热汗出,便溏,尿黄,舌绛红,苔黄腻,又具备了阳明里热的水热下利和上逆咳喘的葛根芩连汤证指征。

水热上逆重者,则咽中窒塞,胸闷咳逆。热伤上焦太阴血分,则见咳血。因此,辨为少阳阳明太阴合病。其夹带的水热,与口渴饮冷有关。

方用小柴胡汤合葛根芩连汤,少阳阳明两解。按药症,加前胡、五味子、阿胶。

药症如下:

前胡,辛苦。寒。《别录》主疗痰满胸胁中痞,心腹结气,风头痛,去痰实,下气。治伤寒寒热,推陈致新,明目益精。

专入阳明病位,寒能清热,辛能散邪而气得旁流,苦能降逆下气,疗胸咽之窒塞不通。

五味子,酸温。《神农本草经》:主益气、咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。

该药入少阴、太阴、厥阴病位,降水饮,敛冲逆,止咳喘。性温,又是诸寒药之反佐。

阿胶,甘平。《神农本草经》:治心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服轻身益气。

该药入阳明、少阴、太阴、厥阴病位,可养血止血,滋枯润燥,可解上焦热燥之津血损伤。

二诊:2010年1月17日

刻诊:咳血消失。尚微咳,痰稠微黄,口微苦,尿黄,其余症状已正常。

舌苔脉象:舌淡红,苔白腻,脉缓微弦。

六纲辨证:少阳阳明并病

处方:人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30

大枣12枚 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20

六付,一日一付,分三次,水煎服。

诸症基本消失,尚存余邪,效不更方,原方六付继服。

三诊:2010年1月23日

今日患者来告,诸症消失痊愈。

总按:

病在少阳,则上焦不通,津亏热燥,中下焦水饮上逆。病在阳明里热,多食冷饮,则湿热盛而上逆、下利。上焦热盛则上逆血络,是以咳逆咳血诸症出现。以在里之血归太阴,故辨为少阳阳明太阴合病。以小柴胡汤开通上焦,清热生津而降饮逆,葛根芩连汤,清阳明水热下利而生津液,前胡、五味子、阿胶,对症治疗,共奏清热生津,化饮止利,养血止血,降逆止咳之效。

3、痞积案

佟某,女,50岁

初诊时间:2009年1月2日

病史简要:心下及两胁下痞硬、胀满半年,逐渐消瘦。B超显示,幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病,因此肝脾及结肠未查。

刻诊:面色萎黄,身体消瘦,二目有神。心下痞硬,压痛,两胁下痞硬,左下腹结硬,头晕、口干不苦,饮水不多,时发热,无畏寒,周身无汗,痠疼不适,膝关节时而凉痛,严重影响睡眠。食欲亢进,多食则胀闷不舒,上攻两胁,自觉胃中时而寒凉如冰,大小便无异常。

舌苔脉象:舌红,舌尖赤红。苔白腻,中间微黄。脉寸关浮滑有力,尺脉沉弦。

六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴

处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“……医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

2、“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利,腹时自痛,胸下结坚,下之益甚。”

3、“阳明病,若能食,名中风。”

4、“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。”

患者心下痞硬压痛,连及两胁,伴胃中寒凉感,为胃中虚,伴有阳明里热,即能食,舌红尖赤,时发热,舌中苔微黄。当属痞证的水热互结,寒热并在,符合甘草泻心汤证病机。

腹胀、胸下结坚,胃中凉,口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机,加重则会形成“脏结”。无汗,时发热,身痛而双膝时发凉痛,难以入眠,左胁下之腹部结硬,双尺沉弦,有少阴虚寒而水饮凝聚指征。

因此辨为少阴太阴阳明合病,属厥阴,选甘草泻心汤合大黄附子汤,按药症加白术、枳壳。

白术,辛甘温。《神农本草经》:主治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食。

专入太阴病位,能去周身风湿痹痛,去水饮,加入方中,有理中汤之意,可以温渗中焦太阴虚寒水饮。

枳壳,酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气。

该药入阳明、厥阴病位,可以去寒热结聚,消胸腹痞满气胀,攻冲两胁。

二诊:2009年1月8日

刻诊:药后便溏,矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解,两胁硬满稍有减轻,左下腹部结硬消失。头晕依旧,周身时有不舒,睡眠恢复正常。

舌苔脉象:舌尖红赤消失,苔薄白而垢浊,尺脉微弦,两关浮滑。

六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴

处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40

六付,一日一付,分三次,水煎服。

三诊:2009年1月14日

刻诊:面色已见红润,心下硬满消失大半,大便硬,两胁硬满如初,时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。

舌苔脉象:舌干绛,苔薄腻暗黄,脉如上。

六纲辨证:少阴太阴少阳阳明合病,属厥阴。

处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

黄连10 大枣12枚 柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

按语:

患者头晕目眩,口干,两胁硬满不缓解,是兼有少阳病小柴胡汤证指征,前诊疏忽,未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入,解除少阳阳明之气滞攻冲,合方之后,加人参,补津液,又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬,意在养胃气,通胃络,药症相符,增强疗效。

麦门冬,甘凉。《神农本草经》:主治心腹结气伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。

四诊:2009年1月20日

诸症基本平复,告知其可以停药,注意饮食起居调养。

总按:

久积必有寒实,属太阴少阴虚寒水饮结聚,尺脉双弦,如书中所说,“双弦为寒”,结于下焦。少阳不利,则热与水饮结于胁下。加之阳明里热,寒热错杂,交结于心下成痞。因此,诸症纷杂,归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方,也是寒热并用,温清并举,固护津液。寒积逐渐温化,并然病势向阳明和少阳回转,因此后期见到津亏不足的便秘,口干,舌绛红,苔暗黄等。

大黄附子汤,对于攻除寒积,疗效显著。因此以其为主,最终没有更改。而麦门冬,后世诸家,皆以为是滋阴、清热、润肺之药,实际上,它是入阳明和厥阴病位,通胃中脉络,养胃中津亏,去邪气结聚的要药。

4、闭经案

张某,女,29岁

初诊时间:2000年3月20日

病史简要:经期郁怒而闭经,达两月余。此前月经期常有少腹胀满,排经不利,下紫色血块。

刻诊:唇萎口干,微渴,时发潮热汗出,自觉少腹胀满,按之微痛,睡眠多梦,大便微硬,小便正常。

舌苔脉象:舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦。

六纲辨证:阳明太阴(血)合病,属阳明

处方:大黄20 桃仁20 蟅虫20 水蛭30

六付,一日一付,分三次,水煎服。

按语:

1、师曰∶产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(金匮要略增补师承课堂实录)

2、病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。(金匮要略增补师承课堂实录)

3、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(伤寒论师承课堂实录)

该患素有经行不畅之瘀血症状,于经期郁怒,导致阳明气机郁滞,瘀血加重而闭阻。唇萎口干,自觉少腹胀满,按之微痛,睡眠多梦,小便正常,是系列之瘀血症状。时发潮热汗出,大便微硬,有阳明里实证候。舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦,为阳明里实兼血瘀之表现。以血归太阴,阳明里实,气机郁滞,导致太阴之血瘀结而不通。符合下瘀血汤证指征。

故此,选用下瘀血汤为主,加水蛭30克,加大破瘀力度。

水蛭,咸平。《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。

二诊:2000年3月27日

刻诊:服药五天时,月经来潮,量极少,色紫暗,大便一日两次,尚成形,余证明显缓解,舌脉同前。方已对证,嘱续服原方六付。

处方:大黄20 桃仁20 蟅虫20 水蛭30

六付,一日一付,分三次,水煎服。

三诊:2000年4月2日

刻诊:月经来潮,下黯黑血块若干,腹中畅快温暖,睡眠恢复,舌脉基本正常。

总按:

《伤寒论》讲的是常规的辨证,也就是症候群的分属归纳,辨求方证。而《金匮要略》,则是讲的临床“抓主症”的问题。主症,就是患者最明显的,最迫切需要解决的症状。一切纷繁复杂的症状,都要以“主症”为中心,进行六纲五证等疾病本质辨别,抓住重点,有执简驭繁之功,是一种高级的辨证“窍门”。

该患者以闭经为主,是五证当中的滞证,属于瘀血证。血瘀的指征呢,大概上分几条:1、舌质青黯,或者有瘀斑。2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。3、睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。4、腹不满胀而自云满胀难忍。5,脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。这些啊,都是淤血的暗征,提示有瘀血存在。明征好看,便血、尿血,闭经,局部淤肿等等,都能直接见到。

瘀血闭经,是该患的主症,久瘀必要化热,因同时兼有阳明的里实表现,就要通腑攻下配合,破逐实邪。该病本该辨为阳明病的里实血瘀证。因为在卫气营血的归属上,在内者为血,归太阴,在外者为营,归少阴的法则,因此,辨为阳明太阴(血)合病,属阳明。也就是说,内热瘀血,“属”阳明,内寒瘀血“属”太阴。瘀血在肌表的,外热“属”太阳或者阳明,外寒的,“属”少阴,这是个属病的关系概念。(详见《金匮要略增补师承课堂实录》)

下瘀血汤,是个十分不错的方。这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才做成丸剂。预先做好,用时煎汤。看来这个药是个固定的成药,针对人群很广。

大黄,咸苦寒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。

大黄,是大将军,我说,是大元帅更合适。和那些峻烈毒药相比,它是很平和的。惹急眼了,它霸道,平时,很厚道,微用,可以补脾胃,助消化,排毒,微量常服,健康长寿。毒药的特性,都在它身上体现了。什么特性?多用攻逐,少用养身。肠清则长生,耐毒无病,这是至理名言。

蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积症瘕,破坚,下血闭。去血瘀闭结啊。

桃仁,苦温微辛,主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。还是破血闭瘀血的。

为了加大破瘀力度,我们加了一味水蛭。

辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。大家看看,这个配伍,是不是体现了“滞证”的治疗配伍法则?这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、制附子,可以各用20-30克。

5、皮下瘀血案

卢某,男,50岁

初诊时间:2002年5月10日

病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。

刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。

舌苔脉象:舌淡红,苔薄白,六脉浮缓。

六纲辨证:太阳少阴(营)合病,属太阳。

处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚

二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。

按语:

1、太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。

2、病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。

3、太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证,微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证,脉浮缓,符合太阳中风脉。属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。因此,给予桂枝汤,调和营卫,散营气之血痹。符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义。

二诊:2002年5月11日

刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。

总按:

该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”因此,马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的。排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。当时就认为,这是太阳中风的微证。血在脏腑之外,归于少阴营分,今营卫不和,

与其近日冬泳,营卫受剧烈刺激有关,因为突然入水骤冷,则营气被郁,回家后,又房间温暖,造成冷热巨大反差,而营卫失调,津血同源,内郁的营血因此外达肌表,也是一种汗出排邪的象义。正与“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解”条文符合,果断的运用桂枝汤予以治疗,求得营卫和谐。况且,桂枝汤中的芍药,也有去血痹血瘀的功能,芍药:苦酸凉。《神农本草经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。

方药符合病机要求,病证轻微,一付而愈。

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