我们接下来看通脉四逆汤。

【桂11-38/宋317】

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

【通脉四逆汤方】

甘草二两,炙 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 干姜三两 人参二两

右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者,愈。

面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。

上次讲到白通汤的时候,我也说了,我们要治疗戴阳──身体里面阴寒太重,阳气好像戴帽子一样浮上来──的时候,通常在经方里头是用到葱白这味药的,而通脉四逆汤的葱白是九根,却是写在加减法里头,不是本方的一部分,所以后代就好像理所当然地把白通汤想象成是主要拿来治疗戴阳的方剂了,因为白通汤又有加人尿、又有加猪胆汁,还有葱白在里头,感觉上好像比较完备一点。

可是我们真的在临床上遇到这种相当严重,阳气要脱的戴阳病的时候,标准的打法还是通脉四逆汤。通脉四逆汤的药性比较够,一方面附子跟干姜都比较多,另外它到底是有甘草的方子,因为遇到这样症状的人,他差不多就要心脏衰竭了,而通脉四逆汤的药物组合,以今天的临床来讲,就是用来救心脏衰竭的方子,像大陆的李可老中医,他破格救心汤用药的方法,差不多就是从这个方子衍化出来的。

我也不知道跟张仲景时代相隔快要两千年的今天,附子的质量如何,张仲景就说生附子用大的一颗就可以了,可是我们今天临床,如果是拿这个方子救心衰竭的话,炮附子大概一开都是两百公克到三百公克,就是六两八两这样子开下去。这个先知道一下。

这个方子如果要处理心脏衰竭,它比白通汤要好的地方,是它到底是个有甘草的方子,因为有甘草才能够让药效是稳定维持的,如果你是用只有附子、干姜而没有甘草的方子,你用下去,他的心脏很快地跳得很激烈,然后,就死掉了。这样子的问题还是会存在,所以我们至少记得一下,真正遇到戴阳、或者是心脏衰竭的病人,那还是要用通脉四逆汤会比较恰当。

而后代很多人在看这个条文的时候,也觉得「说不定是有条文上的编排错误」,因为它的主证,本来就有「脸色发红」,既然脸色发红是「主证」而不是「兼证」,加葱白的法,就不会是写到加减法里面才对。所以通脉四逆汤要开的话,有戴阳的现象,就直接葱白加进去,这样是没有问题的。

戴阳的脸发红,红得会蛮娇艳的,大约在颧骨这里好像搽了淡妆的腮红那样的,比较常见。相反地〈太阳篇〉「设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之」的那个「缘缘正赤」,那是「涨红」,偏到猪肝色的整张脸暗红;两种看起来不一样。

我们现在来看一下条文:少阴病,下利清谷……

我想整本《伤寒论》里头,遇到下利清谷,一定是从四逆汤开始开嘛。下利清谷的时候,你也不能够开没有甘草的方子,要让药性持续稳定一点,才比较有温养的作用。

然后「里寒外热」,这个「里寒外热」它在讲病机,不是在讲证状,一个人在那边,你要怎么样从「证状」看出他里寒外热?

张仲景他给的是「手足厥逆,脉微欲绝」,也就是这个人如果你摸他的头,他还是在发烧的,可是这个发烧的人他手脚是冷的,而脉没有力到极点,几乎都把不到了,当然,也很可能有下利。

不过呢,张仲景给的这样一个状况,你也可以说它只是当年张仲景临床的时候遇到这样的一个情形。那我们今天如果要开通脉四逆汤的话,你说他是不是一定「手足厥逆」?

也不一定哦;如果这个人真的是已经病到这个程度了,阳气要脱的时候,还是有可能全身发高烧的,而他发高烧的时候,说不定手脚也并不冷的哦!

那你说他「脉微欲绝」,是不是一定这个脉就虚到极点?你说一个人体质很寒的时候脉是跳得很慢的,这都是医者一方的「理想」,可是我们历代医家在用通脉四逆汤的时候,有时候会发现,当一个人阳虚到极点,脉反而是代偿性的跳得特别地快,

比如说,有一个李东垣的医案,一个病人在这个情况之下,他的脉是「一息九至」的──我们一般说正常人的脉是一个呼吸来四次,多一点到五次──那他一个呼吸来九次,那就是一分钟可以跳到一百五十下了。那这样子的情况也可以包含在心脏完全无力的通脉四逆汤的脉证里面。

所以同学记得,「脉微欲绝」是个标准的状况,但是临床如果你遇到病人一开始已经是阴证了,然后再慢慢地转化、或者说恶化的过程之中,他的脉跳到快成那个样子的时候,你不要觉得说「脉跳得快是阳」,不是的,这是阳虚到极点的脉哦!一般热很重的那种脉,跳到一分钟一百二十下、一百三十下就很了不起了,再超过那个频率的话就是脱阳了。

而张仲景又给了一个让我们在临床必须很小心的辨证点:「身反不恶寒」,一般来讲,如果你是得很标准的真武汤证或者是当归四逆汤证,不管你有没有在发烧,总是喜欢盖棉被的,真武汤证、当归四逆汤证都爱盖。

那你说,这种「怕冷」的感觉,有没有太阳病麻黄汤证那么激烈呢?少阴病,大约都没有。少阴病的「冷」感,大都一副摸鱼装死的样子,通常不激烈的。

而这里的通脉四逆汤证,它不但不是很怕冷,反而是「完全不怕冷」──病人都已经阴气独大、把阳都赶到外头去了,你叫他如何怕冷?──阳气旺的人,稍微吃到一点冷东西、稍微受点风寒,就嫌冷。

「怕冷」的感觉,是对比、衬托出来的,你得那个人体质上还有点阳气,才能呈显这种反差。得了阴证,在这种感觉上,多多少少已经有点「飞雪连天射白鹿,黑人半夜追乌鸦」的调调了。

到了这种脱阳的高烧,病人本人的身体感已经糊掉了,医者要从别的鉴别点下手。「你怕不怕冷啊?」、「烧得热不热呀?」这种问题,问了也没什么帮助,他说觉得热或者冷都有可能的,徒增混乱。

所以张仲景前面给的「下利清谷」这个辨证点,就显得重要了,我们是由这一点认出他是寒的;但是,我们临床,有时候,通脉四逆证的人,他就是没有下利啊;那你就得找别的辨证点,一定要很小心地去认出来:这个人本质上到底是寒还是热。

这是比较麻烦的,当然我们现在讲〈少阴篇〉,说麻烦也不是很麻烦,反正不是阴就是阳嘛,二选一很轻松,好像电影里剪炸弹引线一样。

嗄?「剪错了怎么办?」电影里剪错了主角就往窗外跳,还不会死哩;我们若剪错了,也找个窗口从十二楼跳出去吧。

我觉得,以后教到厥阴病的时候,那个时候才会让人感到很麻烦。因为厥阴病,厥阴肝经有寒的人,有时候他身体反而这里那里发炎,那脉把起来还是「热」的,这样子的话,就更加让人错乱了。少阴病,还好啦!

我们前面关于少阴病已有过那么多的闲聊,同学大概就能在若有若无之中,嗅得出少阴病的味道了吧;已经是老朋友了,就算他有点造作、有点化妆,你还是能够认得。

药味与加减

甘草二两,是基本的剂量,那么附子呢,它是「大者」一枚,我想同学买附子都看过吧,大的附子比小的附子,可能重量上有多到两三倍哦。所以比起一般的四逆汤,附子的剂量是多到两倍不止的。之前说过,我们今天也不知道附子的药效退步到多烂,恐怕要用到更重。

然后,干姜三两,基本的四逆汤是干姜一两半,所以干姜也加倍了。再用人参二两,这人参二两宋本是没有的,可是我想既然叫「通脉」四逆汤,还是要有人参才是对的。关于人参的问题我们等一下再来说。它的煮法跟四逆汤一样,煮成相当浓的剂量,分两次喝,一次喝零点六碗。

「其脉即出者,愈。」喝完了,脉就把起来较有力了,这样就算药生效了。

那么,它说的加减法:「面色赤者,加葱九茎」第一个是脸色发红的人呢,加九根葱,当然我们临床上不一定要连葱绿也加下去,用到葱白就很有效了。

我们也晓得,白通汤只有用到四根葱,通脉四逆汤用到九根葱,所以戴阳来讲的话,当然是通脉四逆汤比较有用。

「腹中痛者,去葱,加芍药二两」腹中痛者就不加葱,加芍药。我想,加葱主要是要把阳气作内外交通,脸若不红,就不加了。而肚子痛加芍药,能够让肚子松开来,几乎大部分的肚子痛都是这么开的,我们都晓得。

「呕者,加生姜二两」那呕吐的话,就再加二两的生姜,当然我们知道干姜虽然比较暖,但是干姜没有什么止呕的效果,所以这个地方加生姜。

那你说为什么不是选半夏?我想,在这种寒证的时候,生姜帮忙去水毒比较有意义啦。一旦是少阴病的框架,你就往水毒想就是了;不像杂病的呕吐往痰饮想。这个时候就比较不是杂病止呕的那种半夏的用法。

我们临床的时候,如果你呕吐加生姜的话,还可以再加一把白米,煮起来会比较有效。

到这里,它并没有写「去芍药」,可见方子里说不定还是有芍药的?生姜、芍药同用的结构,从前讲真武汤的时候说过了厚。

「咽痛者,去芍药,加桔梗一两」如果是喉咙痛的时候,你就不可以加芍药了,我们都晓得,加了芍药之后,药性会被收敛在里头,喉咙痛,你需要把药性通到比较高的地方,那芍药就不要加。相对来讲呢,我们说喉咙痛的时候可以用一些桔梗,它好像扭抹布一样,把那些不干净的东西挤出来,所以就加一些桔梗,让药性开上来。

「利止脉不出者,去桔梗,加人参二两」如果这个人他肚子不拉了,可是脉也没有回来,那么他差的是什么呢?它说:你人参就再加重;再加二两的人参,到原来的二两上面,变成四两。那当然,桔梗在这种事情上面,是没什么意义的药,不是喉咙痛桔梗是不必的。

人参与「复脉」

「利止脉不出」的情况下用人参,即使是阴证,当他是「阳虚无脉」的状况,在张仲景用药的逻辑中,会加重人参。

通脉四逆汤在救治的这种衰竭,如果我们是一路读张仲景的《伤寒论》学医术来学过来的学习者,这种情况,重剂量的附子,大概二话不说就开下去了。

可是同样一个情况,如果你放到后代医家的观念里面,比如你是看后代编的方剂学的书,像是《医方集解》这一类书的时候──如果你是从后世方派的角度去学中医的话──在这种情况下你会开什么?会开「独参汤」,就是一味人参这样开下去。

那么,独参汤,在这种情况下有没有用呢?

我个人觉得,用独参汤就有点赌博的感觉。

怎么说呢?我们从后代「比较不太爱用附子」的那些医家的角度,来回过头来看古方派用附子这件事情,我就觉得,好像后代医生会觉得:「古方派的人胆子好大哦,附子这种大毒之药也敢这样子用!」

可是相对来讲,从古方派的角度看后代的人用独参汤,也会觉得:「胆子好大,你买到的是什么参你都不知道……」

这个是一个比较麻烦的问题,因为张仲景时代的人参,现在已经不存在了,我们现在开经方都贪便宜,就用党参就算了。那么今天的什么高丽参啦、吉林参啦,它的药性到底是什么样的?我们几乎没有办法拿来套用在张仲景「用参」的方剂之中,人参的作用和张仲景书里头期待的效能,有些不太一样。

我们之前讲张仲景的方子里头,人参是用来补津液的,那你现在高丽参吃下去能补津液吗?是口干舌燥、会上火的呀!勉强好像粉光参有一点接近了,可是很多家的粉光参又是蛮寒的,好像补了一点津液、补了一些气了,人又觉得凉凉的开始冒冷汗了。

今天的东北参、外国参,跟张仲景那个时代药用的中原人参已经不一样了,我们只好取一个「虽然药性来讲好像差一点,但是调子比较像的」党参来代替,而党参根本跟人参不是同一科的啦,是不同类的植物了。

用独参汤这件事情,如果我们回到《神农本草经》里面「人参」的描述来想的话……我们说过,《神农本草经》好像在某一些陈述上面,会特别地标示这味药的「阴」或「阳」的调性。

比如说红枣或酸枣仁,这种枣字辈的,它就特别让你看到:这个药好像是行在一条什么经络上面,走营(脉管之内)不走卫(脉管之外),营卫之间它会选择比较阴的方向。

同样地,人参这味药《神农本草经》也是写「补五脏」,没有写「补六腑」,所以很明显地人参这味药,是比较往「阴」的方向走,比较走入脉管之中的。

张仲景的用药法,还蛮能凸显出《神农本草经》里面说的人参的药性:他拿人参来「复脉」──恢复你的脉搏──我们后代的生脉散,其实也是类似的调性。而如果要说仲景方的话,那就是「复脉汤」啊!炙甘草汤里面,就有人参,帮助你血管之中元气的运行。

用人参来帮助你脉管之内元气跟津液的运行,这种事情在后代的用药,就不是那么严格;也可能是后代的人参品种本身就散架了,你也不知道该如何去严格了。

但是张仲景用人参就有一定的法度,他在某几个情况下才会用到人参,而在通脉四逆汤里头用人参,它的法度就是你至少要有那么多的生附子,确定让这个人的「管道」打通了、有让阳气回来的空间了,你才能够用人参这个药,走到经络脉管之中去复脉。这是张仲景的药法,也就是人参在张仲景的药法,是偏滋阴药,不是补阳药。

如果这个人是阳虚到了极点的状态下,比如说通脉四逆汤证,那后代的医家就会觉得:这个人虚到极点、马上就要衰竭了,要用「独参汤」来救。

有没有可以救的?有,但有先决条件:你人参有买到好的。不能买现在一般那种补不进去空上火的。

听班上同学说,他曾经看病看久了,跟彭奕竣比较熟,说彭奕竣批人参批来十根,他抽出一根说:「这根可以用。」其他九根都作废,后来还跟药商讲说:「反正我也会照付这个钱,同样付这么多钱,你就拿可以用的那一根来就好了,也不必作样子啦。」听说后来药商还真的知道「好的那一根」是哪一根。我连这个都分不出来哦,就是有这种神医,用人参是这样子挑的。

不过,即使你用的是够好的、算是有效的人参。你用人参来救的那种虚脱,跟我们少阴病阴证的阳虚虚脱,通常是不同一种的哟:

人参比较好用的那种虚脱,是这个老人家,比如说没有感冒,完全没有外感,手脚也没有发冷,有一天你看他坐在那边,看起来人呆呆的,喘喘的,然后你帮他一把脉:「哎哟,怎么脉开始越跳越慢了?没有脉了。」也就是这个人没有寒热阴阳向度上的问题,纯粹只是「气虚无脉」的时候,你用独参汤帮他复脉是对的。

但是如果感冒已转到阴证了,你用独参汤去救,有可能会要掉他的命的。因为人参既然是专门走在脉管里头的,就是阴药,不是阳药,那这样一下去,他最后一点点的阳气都被人参吸收掉了,就死定了。

所以独参汤不一定能拿来医治少阴病的脱阳。

可是反过来讲,如果你是附子放得很够,那就是要靠这个人参来帮这个人复脉,所以我们去看比较偏火神派的中医的案例或著作,他开药的附子跟人参的比例,要有意识地去观察它,这比例是不能够随便倒过来的;你不确定附子补到阳气够了,不可以随便人参放太重的。

当然,今天的人参也不知道是什么东西啦,就像有些质量没有很好的高丽参,吃了就一直上火,也不知道能补到哪里的阴。

所以,人参的用途我们认出来,它跟附子的用途,是有一线之隔的,在很多时候不能够混杂地去使用它。

少阴versus厥阴

那么我们刚刚也讲到说,这样的情况之下,要让这个人稳定地回阳的话,通脉四逆汤结构,比白通汤要安稳,因为白通汤没有甘草,留不住这个阳气的。

你说这个人里面太寒了,所以阳气都已经要分裂了被格拒出来了,阴阳格拒的问题,到底在什么样的程度之内,要算成少阴病;而什么样的程度以上,要算成厥阴病呢?

我倒是要说,厥阴病──因为我们等一下会教到──厥阴病跟少阴病在根本上,是调子很不一样的病。也就是说,厥阴病要产生,并不需要这个人「阳虚」或者是「亡阳」,厥阴病的关键,只是在于这个人阴跟阳分裂掉而已,它失去的是「黏合/调和力」,这跟哪个强哪个弱并没有绝对的关系,整件事的向度是不一样的。

而少阴病,它纵然有阴阳分裂的问题,格拒也好,戴阳也好,但它的本质来讲,都是这个人太过于阴寒了,所以阳气被排挤出去。这么一种「寒化」为主的阴阳分裂,我们还是把它归类在少阴。不以寒化为主的,单纯的阴阳分裂,那就算在厥阴。

所以你可能会问说:厥阴病跟少阴病,到底哪一种病的人,身体比较虚啊?很难讲耶,虚在不一样的地方。就像我拉肚子拉了十天,跟我不小心被铁门夹断两根手指,这哪一个比较虚?不一样的向度,对不对?大概是这样的感觉。

再讲具体一点:少阴病的「阳虚」,给我们一种「免疫力不足」的语感;而最近很多人在讲的「自体免疫功能失调」,免疫力强到自己打自己的病,却常常是带着厥阴病的调调;不够的免疫力,和太过的免疫力,哪一种算比较「重病」呢?天天不回家的老公、和天天回家却什么事都要念不停的老公,是哪一尊比较讨人厌呢?

通脉四逆汤的使用机会

通脉四逆汤在临床上头,我们将来教到厥阴病的时候,还有一个辨证点:厥阴病也有通脉四逆汤,那厥阴病的通脉四逆汤的辨证点是什么?

【桂11-90/宋370】

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

是这个人「出大汗」了。所以在刚刚讲的阴证亡阳的脉络之下,如果这个人是全身大汗狂冒的,你也要考虑一下这个人是不是要脱阳了,可能要用通脉四逆汤了。

将来〈霍乱篇〉还有通脉四逆汤加猪胆汁的作法──标准的霍乱病是以阴证为主的──就是当这个人脱水到抽搐了,用四逆加人参汤复脉还不够,你还要再加一些别的东西,去救助这个人干掉的津液,这以后再来讲。

我们临床方面用通脉四逆汤,有些时候,比如说前面讲过一些什么「温下法」:大黄附子细辛汤啊、走马汤啊,那是专对「大便不通」在讲的。可是如果一个人的体质是寒到极点的时候,我们说「肾主二便」,体质寒到极点乃至于他大小便都不通的时候,那是用通脉四逆汤。当然你也可以说是一种「关格」,吃不下去拉不出来的时候,也有可能用到通脉四逆汤的。

另外就是我们桂林本〈太阳下篇〉讲到五脏结的时候,是有给五脏五组方子;可是如果你看宋本《伤寒论》的话,脏结病,就没有那么多的方子可用。宋本《伤寒论》是讲说,这个人脏结,痛连接到下腹,连接到性器官那边,身体这一块都抽紧了,人就完蛋。

宋本讲的那种「脏结」的现象,内脏都已经寒到纠起来了,通脉四逆汤也有机会处理。当然这种时候,你可以用天雄来代替附子,也可能用乌头来代替附子,也就是掺杂一点点「大乌头煎」的方法。

我们桂林本还有一条〈六气篇〉的,寒邪攻心的时候,也是用通脉四汤。

【桂5-49/宋无】

寒病,胸胁支满,膺背肩胛间痛,甚则喜悲,时发眩仆而不知人,此寒邪乘心也,通脉四逆汤主之;其着也,则肘外痛,臂不能伸,甘草泻心汤主之。

还有你说这个人寒气纠结住,而「什么都不通了」,大小便不通是一种;而另外,如果一个人体质太寒,有天发不出声音了,寒而失声的,这种情况也是用通脉四逆汤。

那么四逆汤这个家族,我们之前有介绍过茯苓四逆汤,一个人亡阳之后如果又烦躁的话,那你要采取茯苓四逆汤的法,在里头再加一点茯苓,这也是可以的。这个方子,大概这样子就可以学会用它了。

我想,这些条文,我教起来往往有一种「使不上力」的感觉,我很想用力的说的是:「这个方子是非常重要的方子,在生死关头要用的!」可是,同时,这个方子的很多辨证点,都是可有可无的。

就好像你说他需要不要发烧?可以有可以没有。有没有手脚冷?可能会可能不会。那脉是不是要很细很沉?可能会,也可能是浮大的。出汗呢?下利呢?脸红呢?……

所以,要给一个确切的辨证点,我倒是没办法;但是,相对来讲,我们学医也学到现在了,在一个人生病的过程之中,要观察到这个汤证的存在,我想并不是很难吧。所以,辨证点,事到临头再来掰也没关系,但同学至少要记得这个汤的存在,有些重要的时刻会需要用到它的。

当然,类似的方剂,你要用李可的破格救心汤,或者是温碧泉的温氏奔豚汤,都可以啊,那些方子在结构上都是很类似的。

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