少阴篇:白通汤,白通加味汤,四逆加人参汤,通脉四逆汤,桃花汤,猪苓汤

我们这个课堂因为已经趋近结束了,我有时候会好奇,就是同学与同学之间是不是有些人可以比较谈得来一点,这样子你们可以日后再组一个属于自己的读书会比较容易一点,自己看看最后四个礼拜还有没有什么大家攀攀交情的机会。因为这种东西就是有一个小小的团体比较能够互相盯进度,自己一个人在家读书超懒的,对不对?

像我当年伤寒论教三年是为什么?因为我知道我一个人在家读书很懒惰,如果我开一个课是逐条教的话,我每个礼拜总会把那些条读完,是这样子逼到我,就是为了薪水奋斗,才能够把这个伤寒论一条一条读完,大概是这样的一种感觉了啊,我觉得大家都是有惰性的,我自己是非常明白什么叫惰性的啊。

【7.40】发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方:

茯苓四两 人参二两 附子一枚(生用,去皮,破八片)甘草二两(炙)干姜一两半

右五味,以水五升,煮取二升①,去滓。温服七合,日三服。

我们上堂课把四逆汤讲了,接下来就要讲到,看起来是以四逆汤的这个主轴结构再去有一点变化的时候,就会出现所谓的四逆加人参汤,四逆加茯苓汤,还有通脉四逆汤,以及四逆汤里面减掉一个甘草,加味一个葱白的白葱汤,这样的这个结构它的意义在哪里?

首先四逆汤有一个单纯加味,就是四逆加茯苓的“茯苓四逆汤”,这个在太阳篇就出来了,7-40条,我们先瞄一眼,它说“发汗若下之,病人不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”。这个发汗或者是下过,就是说这个人他可能又是阳气已经被打虚了,而他的这个阳气虚损的状况有连带着烦躁的现象。

茯苓四逆汤的这个烦躁就真的有可能一半是烦一般是燥,所以如果你遇到脉沉沉塌塌的,然后感冒还是没有好,还是有一点烧或怎么样,但是脉已经是沉的了,而你同时觉得手脚有点偏冷,你的心是乱乱加慌慌的这种时候,你就要考虑到你用的四逆汤里头要加一味茯苓。有了茯苓的话就比较能够让这个水毒不要攻心,你的心比较不会烦比较不会慌乱这样的一个情况。

茯苓四逆汤我觉得并不需要特别挑出来讲,同学就把它想象是一个四逆汤的加味就好了,就是四逆汤证,如果同时有心烦心乱或者身体不自主颤动的时候,你就加一个茯苓。药这样开下去是可以的,也会比较安心一点。

【11.35】少阴病,下利,白通汤主之。

白通汤方:

葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生用,去皮,破八片)

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

【11.36】少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤后,脉暴出者死,微续者生。

白通加猪胆汁汤方:

葱白四茎 干姜一两 附子一枚(生用,去皮,破八片)人尿五合猪胆汁一合

右五味,以水三升①,先煮三物,取一升,去滓,纳人尿、猪胆汁,和令相得,分温再服。若无胆汁,亦可用。

接下来35、36条是讲到白通汤的药法。这个白通汤呢,生附子干姜但是不放甘草了。它会不放甘草,你就可以想象这个人体内的寒气可能有一点凶,你用甘草反而太温和了,要用更猛的方法。可是四逆汤如果不放甘草不就变成干姜附子汤了吗?我们今天讲四逆汤党参放或不放随你便。这个干姜附子汤它不是就直接会冲到外面去补卫气了吗?所以我们这时候就需要用一味药把它的热气能够往下打,所以这个时候就要加葱白四根。

葱白四根能够把四逆汤的阳气很猛的,但是往下通下来。所以葱白干姜组的白通汤如果不是治感冒,你知道什么时候有时会用到?就是女人那个什么子宫后屈之类的病,就是说阳气通不下去的时候你用这个白通汤把这个阳气通下去,那个子宫的位置比较会调到一下,大概是这样的药法。所以这个通外通内的葱用在这个地方它可以把散在外面的阳气往底下硬塞下去。

(同学:好像有听过人家说要用葱须,不是葱白?)葱须啊,我们张仲景这个通的药性用葱白就好了,葱须须可放可不放啦,但是不是用葱的绿的地方就是了,大概这样子。其实葱白放四根有些人吃了已经不是很舒服了,会恶心,所以你如果真的是第一次要开葱白四逆汤的话葱你放两根就好了,不要太多。可是太少了的话它就变成干姜附子汤了,那个气就往外面飞了,所以你就稍微斟酌一下。

原则上我们用张仲景这个比例,硬着把这个阳气塞下去。可是这个塞下去在什么时候需要用到白通法呢?35条本身是不够的,“少阴病下利”,这听起来非常之不精确,因为少阴病真武汤证也会下利,四逆汤证也会下利,所以36条做了一个补足,“水泻而脉微者”,就是这个人他阳气弱到你脉都快要把不到了,这个时候比较能够笃定的说“我现在要用葱白跟干姜的白通法来把这个气打下去”。可是当一个人的阳气是如此之虚弱,脉都已经快要把不到的少阴病的时候,就会出现另外一个层面的问题,就是这个病人的身体可能寒气已经太重了,就是他太没有能量了。

那寒气太重的时候会有所谓的“格拒”的现象,就是你这个药他身体里面的寒气挡到让这个热药进不去。所以它说“下利脉微者”照理说是给白通汤,可是有的时候它反而会“利不止,厥逆无脉,干呕反者”,这个时候就要用“骗药法”,就是要让身体把药骗进去。怎么骗呢?它说白通汤里头要加人尿半碗跟猪胆汁一碗把这个药骗进去。

哎吆,今天你们到哪里去找猪胆汁,人尿的话家里边找个小朋友赶快灌他两杯可乐,撒了尿还能够生得出来。猪胆汁的话,你今天得了少阴病变成白通汤证了,你跟猪肉摊去定,你还不知道明天定不定得到呢,有点小惨烈。到了傅青主的书里头它就是说,总而言之就是要把这个药骗进去,就是要让你身体里面那个寒气以为这个药是好朋友,怎么样以为他是好朋友让它进来,进来之后再发作才能把这个寒气,就是木马屠城记这样子的一个药法。

比如说,首先是这样子,没有胆汁,因为张仲景讲说:‘ 若无胆汁亦可用’就是没有胆汁的话有人尿也可以。人尿也是寒的,胆汁也是寒的,为什么寒药要这样子选呢?

像傅青主药法怎么说呢,傅青主药法是说你可以拿苦菜汁,就是把苦菜汁放进去,问题是我们中国随口说苦菜也不知道什么东西是苦菜唉?今天如果我说是苦菜你们会觉得是什么菜?(同学:苦瓜,很苦的苦瓜)哦,很苦的苦瓜。江苏人烤芥菜那个芥菜算不算苦菜?(同学:没有苦瓜苦)没有苦瓜苦。

就是要拿一点寒药,如果你用的是所谓的苦菜汁,当然我们中医医典上面败酱草的别名是苦菜,可是败酱草我也觉得不太够寒,所以(同学:萝卜汁)萝卜汁怎么行,你们真的越来越发明我越听越慌乱唉,我很恐怖唉。我觉得是这样子,因为你弄到什么萝卜叶汁,这个连附子的暖气都被解掉了,那你这个还能暖什么东西啊?是不是?这个我听了很怕唉。

所以张仲景已经预料你们有这些怪招,他就说没有胆汁只用人尿就好。(同学:一定用小孩的吗?)大人的你也不太想用啊,是不是?其实是没有一定要小孩啦,就是小孩子你给他灌饮料灌到他饱,尿尿接中间那一段,这个比较安全,大人尿感觉有点……

但是呢,我这样说:你用胆汁或者人尿,刘渡舟教授在教这个的时候就讲了一句话我觉得蛮有意思的,他说胆汁也好人尿也好,虽然都是寒的东西,可是人的身体里面,你自己消化的时候肝会分泌胆汁,你的人体里面也随时都有一泡尿在那里的。可是你没有听说过人被自己的胆汁或者是尿寒到的,就是虽然药性是寒,可是吃下去却不会寒到人,这一点很重要,而且又是动物类的东西,你的身体比较容易骗得过去,就是它身体排斥的机会比较不高,是这样子。

所以从前也不知道是通脉四逆汤加胆汁还是怎么样,就过去有过一个医案,应该是霍乱篇的通脉四逆汤加猪胆汁的,那个就是说:曾经明国初年那个时候有过一群人吃螃蟹中毒,就不知道他们是买到什么螃蟹。那你知道螃蟹是一个比较湿冷的东西,吃螃蟹中毒就要上吐下泻,那就照伤寒论开通脉四逆加猪胆汁,还不是用白通汤,因为以吐泻为主症的时候是通脉四逆,等一下会讲到。结果有加猪胆汁的那一挂的病人都活了,没有加的都死了,所以就是说这种时候人在狂拉肚子,狂吐狂拉要脱水的那个时候,你有胆汁或者人尿在人体电解质的平衡上面还是比较有帮助。如果你不加这些东西的话这个药力就是透不进去。

当然这个时候你白通汤煮好了也是以冷服,就是说放到比体温低的时候再喝,比较能够骗得过去,这样子。而且张仲景也没有讲到很笃定,它后面白通加猪胆汁、人尿那个方它说服汤后“脉暴出者死,微续者生”,就是说如果你这个暖药的药性一进去,忽然你那个脉整个就鼓起来了,代表还是有被格拒,没有补进去,这样的话那个人就脱阳而死。

必须是微续者,就是说从没有脉,慢慢,慢慢好像有一点,有一点,有一点这样子恢复的才能够活,这个是如果人真的病到少阴病的时候,然后他的心肾都很衰竭的一个状态了,所以这是严重的少阴病,这个药法就稍微知道一下。但是走到这一步,也不是很好搞的一个现象了。

【12.18】伤寒,脉微而复利,利自止者,亡血也,四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方

甘草二两(炙) 附子一枚(生用,去皮,破八片) 干姜一两半人参三两

右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

【12.20】吐、利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

(方见前)

【12.21】既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,

四逆汤主之。(方见前)

【12.22】吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草二两(炙) 干姜三两 附子大者一枚(生用) 猪胆汁半合人参二两

右五味,以水三升,先煮四味,取一升,去滓,纳猪胆汁搅匀,分温再服。

这个地方呢,我看看要先往哪边讲,因为有四逆加人参汤,好,我们现在既然先讲的四逆加茯苓汤,我们就先讲一下四逆加人参汤,就是四逆汤里面人参再加重一点。12-18条,这个是霍乱,它说“伤寒脉微而复利”,就是你的脉都快把不到了,然后开始狂拉肚子。

“利自止者,亡血也,四逆加人参汤主之”,这个地方虽然是在讲霍乱,可是在汉朝的时代一个人这样子水泻,又没有现在的检验系统,谁知道是感冒还是霍乱杆菌,所以这种地方都是糊在一起的东西,所以只能够以症开药,没有今天的检验技术。它这边就讲说你都已经快要没有脉了,而你拉肚子又拉到没有东西可以拉了,那你就知道这个人已经快要脱水了嘛。拉到快要脱水了,这个时候就要四逆加人参汤,这种情况四逆汤就要加人参来补津液。

可是补津液汉朝时候还有可以用的中原人参,我们今天就算加党参补津液的效果好像也是有限得很。有同学说西洋参,西洋参补津液是可以,可是其实有一些开经方老一派的经方家不是很喜欢加西洋参,说是西洋参也有点寒到,所以这的确是有点小为难。当然这个相关条文的话,我们这个霍乱篇往后面看这个20条跟21条都是叫我们要开四逆汤,它说又吐又拉又出汗又发烧又怕冷,手脚已经开始抽搐,手脚冰冷这个时候是四逆汤,就是已经拉肚子拉到有脱水的反应出来了。

然后21条它就说又吐又拉然后又会有小便尿出来或者是遗尿,出大汗然后“下利清谷,內寒外热,脉微欲绝”这是四逆汤。其实主轴来讲都是四逆汤,你也知道白通汤是四逆汤的变化。

后面22条是通脉四逆加猪胆汁,也是“吐已下段,汗出而厥”。就是已经脱阳,然后开始抽搐了,这也是拉到脱水的现象。通脉四逆是四逆汤里头加多一点的干姜跟人参,就是四逆汤里边加重这个,其实她附子也要改用大颗的,不是干姜用大的,是附子用大的,干姜加重,附子用大,然后再加人参,是赶快让他的这个快要跳不动的脉能够恢复。

所以这个复脉法,人参也是一个复脉法;炙甘草汤是心跳不规律,滋阴的复脉法。然后当然还是要加半碗的猪胆汁,猪胆汁在这种时候也是治已经电解质严重不平衡的抽搐,那也是要赶快让这个人跳不动的脉给它跳起来。所以就是差不多在这种情况之下四逆汤的加减变化,我们对它有一个认识。

【11.38】少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用,去皮,破八片) 干姜三两人参二两②

右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者,愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。

那么我们现在再看回少阴篇,真武汤是已经讲过了,真武汤主要是肾脏的功能衰弱了这个水代谢的问题,所以通常就是以水毒为主,关系到水代谢的。当然你说少阴病拉肚子会不会用真武汤?会的,如果是肚子比较痛的那种拉稀,而手脚又很沉重,那种时候通常是用真武汤治少阴拉稀。

接下来通脉四逆汤的用法主要在处理的东西,在伤寒学派里称之为“戴阳”,就是像戴帽子一样。这个人的阳气因为里面的阴寒太重了,所以阳气都被逼到外面来了。这种时候你说跟白通汤有没有像呢?其实有像。所以经方派的医师在遇到类似的情况有的时选择白通汤有的时选择通脉四逆汤,这是有的。

通脉四逆主要就是四逆汤里面的附子,生附子改用大颗,干姜从一两半加到三两,然后人参,其实如果今天我们用党参的话会加得更重,而且以宋本来讲的话四逆汤本来是没有人参的,通脉四逆就有人参。这种时候它的症状它说“下利清谷”:你拉的东西有下利清谷的现象,拉得出饭粒跟面条的,那就知道你一定是底下已经完全没有阳气才会这样子的,就是肾阳已经都没有了。

而里寒外热,就是这个人呈现出来的样子可能是脸红通通的,出汗的,通常戴阳的人脸都是红通通的,尤其颧骨这边是很红润的。“手足厥逆”,手脚冰冷。“脉微欲绝,而身反不恶寒”,就是这个人反而会有怕热的反应,因为他的热气都被逼到外面来了。接下来“其人面色赤”,你用通脉四逆汤的时候通常这人脸都是红通通的样子。它的兼症是或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者,什么什么。

加减:那这里通脉四逆汤的甘草附子干姜人参四味药之外,因为它通常主症都有戴阳的这个脸红通通的现象,所以它的这个“面色赤者,加葱九根”,通常通脉四逆葱9根就放下去了。葱9根跟白通汤里边的葱白4根相比那一定是葱9根比较猛嘛,所以你会知道这个寒气把阳气格据在外面的现象,其实通脉四逆是比白通要严重的,白通只是拉肚子,然后脉没有,这样用白通。肚子痛呢?它就不用葱,加芍药;

吐的话加生姜来止呕;喉咙痛加桔梗,不用加芍药;然后利止脉不出,就已经不拉肚子了但是脉还是不能恢复的话就不要再加桔梗,人参再加用,大概就是这样的一个加减法。通脉四逆汤的汤法如果不是放那九根葱白的话其实就是四逆汤的加强版嘛。

【5.49】寒病,胸胁支满,膺背肩胛间痛,甚则喜悲,时发眩仆而不知人,此寒邪乘心也,通脉四逆汤主之;其著也,则肘外痛,臂不能伸,甘草泻心汤主之。

那我们什么时候会用到通脉四逆汤啊?比如说前面的5-49条我们上次有看到过,第五卷的第四十九条“寒邪著与心”的时候用过通脉四逆汤。它就是如果这个寒气钻到胸口,这个胸口牵连到背部、肩膀、肩胛骨都会痛,有的时候人会发昏,情绪不稳定,那你就要知道这个寒邪撞到心了,这个时候是用通脉四逆汤。

我们是不是有同学用过啊?你上次是煮这个吗?对,那你的主症是什么样的?肩胛骨酸,心烦,那你煮了之后喝了是怎么样?(同学回答:也是一贴就OK了),一贴就好了,就是寒气著心的时候用通脉四逆。其实心是人体最热的脏,那那个寒邪能够钻到心的话那还是有点凶了,所以就是胸口不舒服,心烦,加上肩胛骨不舒服的时候用通脉四逆去把这个著与心的寒邪打掉。

【11.90】下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

那厥阴篇也有用过通脉四逆,应该是11-90条的样子吧。它说“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”,因为厥阴的定义是阴阳脱离,如果这个人他拉肚子的时候是下利清谷,那你就知道它里面很寒,对不对?可是他外面出大汗,然后又不想盖被子,那你就知道这个人是已经阴阳脱离了。

这种以下利清谷为主轴的阴阳脱离,那还是通脉四逆汤是比较对路的,要把里面的寒气逼散,这个外面的阳气才收得回去。所以又出汗,又怕热,可是手脚你摸起来,客观来讲摸起来就手脚冰冷这样子厥阴病的这种阴阳的格拒现象也是用通脉四逆汤。

至于说通脉四逆加猪胆汁汤,刚刚霍乱的12-22条我们也看到了,卷十二的二十二条,我们刚刚讲到的就是如果这个人已经是冷泻到要脱水要抽搐了,这个时候通脉四逆还是要加猪胆汁,调整这个人要抽搐的电解质的问题。

【11.39】少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

四逆散方:甘草二两(炙) 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两

右四味,捣筛,白饮和服方寸匙。咳者,去人参,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三两,取三升,去滓,以散三方寸匙纳汤中,煮取一升半,分温再服。

然后后面39条这个四逆散,四逆散我不会教唉,因为我们一般宋本伤寒论的四逆散,就是柴胡芍药枳实甘草的四逆散。那桂林本的四逆散简单来说就是把四逆汤的甘草附子干姜人参的四味药打成粉,吃药散。我们平常如果遇到这样子的情形,就是少阴病手脚冰冷要吃四逆汤的话你就直接煮煎剂,那你也不用弄四逆散,对不对?

四逆散大不了你就乘0.1就好嘛,不要下太凶,你可以喝温和一点的嘛,那这样就好了,四逆汤乘0.1的剂量来煮就好。是不是一定要用磨粉呢?我觉得不必啦,生附子磨粉你吃下去说不定还会麻得你很难过,所以我觉得这一条不教没关系。

只是四逆散的药法可以让我们看到四逆汤证这个人也可能有兼症,可能咳嗽,可能心悸,可能小便不通,可能肚子痛,可能拉肚子,而且拉到会觉得肛门塞塞的,胀胀的,泄利下重嘛,拉完大便你觉得大便没有拉干净。

加减:我们这里就看一下它的加减味,加减味我觉得同学就把它煮四逆汤的时候用就好了。比如说咳嗽的话不加人参加干姜五味子,这个老套了对不对?同学很熟了啊,多加一点干姜,那这个几分几分我觉得没关系,煮汤剂的话你不要用分来算,你就加平常常识范围的剂量就好了。心悸的话加桂枝补点心阳,可以。小便不通的话加点茯苓帮忙利小便,可以。

泄利下重,如果是少阴病的泄利下重的话呢,不是像厥阴病一样要消小肠子的发炎,少阴病的泻利下重是先把水煮一点薤白,就是荞头,那荞头煮进去以后它就会把肠子里面的脏东西把它打通,就是通大肠的啦。

简单来说这个荞头通大肠的效果如果你是,比如说有的人他睡眠的问题说什么我睡觉是半夜几点钟会惊醒这个问题,就是半夜几点钟会醒,对不对,那我们就看这个十二经络的循行时间:如果是11点到1点之间不能入睡我们知道这是胆经的病,温胆汤跟酸枣仁汤开一开;1点到3点我们就知道是肝经的病,所以如果这个人半夜是一点到三点之中很容易惊醒的话,那你就要知道他是肝不够好,你要用调肝的药,如果是肝虚的话以经方小建中可以啊。

还有就是,我不知道有没有给你们讲过,我们中国人说肝藏魂,如果是魂受伤的话,那个人是会被噩梦吓醒的,就是忽然的太凶猛的梦那个人惊醒过来的话那个是要用鹿角胶,然后用绍兴酒,那种差不多十几度的酒加热,把鹿角胶化在里面喝,差不多每天要喝掉三钱左右的酒把它调化。因为酒要调化鹿角胶可能你要有点隔水加热之类的,不然酒精就蒸发掉了,就鹿角胶化酒治疗魂受伤的在那个时间段被噩梦惊醒。当然鹿角胶调酒主要是治那种,有些人他的睡觉是这样子,一睡着就被梦惊醒那种的,那种要用鹿角胶。

至于说三点到五点之间这个人如果惊醒的话,那就是肺经的时间了,所以三点到五点之间如果会惊醒的话,你就要考虑你要怎么样调你的肺。肺冷的话就要用甘草干姜,或者是肺里面有邪气你可能可以用一点麻杏甘石之类的方子把肺里面的邪气散一散,就是咳嗽篇的那个药法你去找线索。清肺来讲的话,要清肺的气的话比如说前胡是可以用的,如果要顺肺里面的血的话紫菀是可以用的,就是这些东西你用来调肺。

如果这个人明明想要睡到上午9点,可是到了清晨五点到七点之间会惊醒的那就是大肠不顺。你明明想睡到清晨八点,可是你五点到六点就惊醒,大肠不顺的话你就要看看你大肠有什么问题了,我刚刚讲到这个薤白,如果你是大肠不顺的话,又有一点便秘倾向的话,那你就可以薤白煮粥,就是这个荞头煮粥平常做为一个食疗,那这个最后一段的睡眠就会比较顺一点,这是闲扯淡,没有什么了不起的医术。

【11.40】少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

猪苓汤方:猪苓一两(去皮) 茯苓一两(去皮) 阿胶一两 泽泻一两滑石一两

右五味,以水四升,先煮四物,取二升,去滓,纳胶烊尽,温服七合,日三服。

再来呢,少阴病有一个猪苓汤,这个猪苓汤也是颇有一点重要性的。通常如果是中国的医家讲到猪苓汤的病机的话,就会说这个病机是什么?水热互结。因为少阴病的人常常水的代谢本来就差一点,如果又刚好有一点上火的调调的话,水加热会变成什么?会变湿,对不对?所以就变成他被湿气塞到了。

那这个猪苓汤也不是很重剂量的药,因为你知道伤寒论的其他方子都是3两3两的常常有,对不对?猪苓汤不是那么重,可是也不像五苓散那么轻。猪苓汤跟五苓散结构上有类似的地方:有猪苓,茯苓,泽泻,这是类似的,可是有个滑石是清湿热的,有个阿胶是滋阴的。

阿胶先不要放,其它药煮好了以后再把阿胶放进去调化在里头,阿胶不要煮太久,但这也是我们中国人的一种迷信,就是我们中国人认为阿胶的药性是在于它里面的那个水,就是山东的那口井,叫做阿井的水做出来的驴皮胶是阿胶。那口井是什么效果呢?阿井的水说是济水伏流而成,这都是中国人的迷信,因为我们现代买阿胶说不定是牛皮做的,就是说山东那条河,济水里面有一条水脉,那里的水特别的重,重到沉到地底下,然后形成那个泉水在阿井冒出来,所以同样是一杯水,阿井的水比河里的水重,然后这一个水里头如果你是在里面丢铜钱的话它的表面张力会让那个水面高出那个碗弓边缘很高都不泼下来。

你知道如果有一种水特别重的话,这不是要用来做氢弹的吗?听起来很可怕啊,就是氢溶核反应用的水是吧?但是中国人认为这种水就是特别沉在里面的好水,所以可以养阴,可以定住你的血之类的,这是中国人的神话故事的想法。所以我们阿胶如果假设是阿井的水做的,都不忍心让它煮,滚过以后怕这个水学坏了,大概是这样的想法。

猪苓汤在阳明篇也出现一次,我们先把少阴篇的症状说一下,它也有拉肚子,“下利六七日”,但是猪苓汤我们主症是不是一定要抓拉肚子呢?不必。我们只要知道也可以有拉肚子就好了,因为有拉肚子就代表这个人身体可能吸水的能力不好,肠胃不会吸水大便才会稀嘛,所以可以拉肚子。

而它的主症是咳、呕、渴、烦这个主症:他咳嗽、他反胃、他口渴、他心烦,然后失眠,所以同学治失眠的方你不要忘记还有一个猪苓汤。因为人水热互结,身体被这个热湿气塞到的时候还真的会失眠的,那么这个地方是以少阴病来讲的主症,那我们再跳回阳明篇的猪苓汤症。

【9.47】阳明病,脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓一两(去皮) 茯苓一两 泽泻一两 阿胶一两 滑石一两(碎)右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。

【9.48】阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

阳明篇的9-48条,因为水热互结,少阴病是在讲那个水,阳明篇在讲那个热,所以猪苓汤两个篇都可以有。第九卷第四十八条,看看它怎么讲,它说“阳明病,脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,这里同学有没有看到这一条有点小小的陷阱,就是如果一个人是口渴又小便不利,我们通常会想到哪个?五苓散,对不对?太阳病五苓散。

那这个地方跟五苓散哪里不一样?不一样的地方就是阳明病。就是脉比较洪大,烧得比较高,人比较烦的阴阳病,也就是五苓散是单纯的水不通,可是如果五苓散证再加上一个热的话它就形成猪苓汤症了,这样懂吧?所以阳明病前提的五苓散证就用猪苓汤,这也是一个水热互结的问题。

我们今天针对这个主症用猪苓汤,什么时候常用啊?就是通常如果一个病人他有尿血的时候一定会用猪苓汤,因为他尿血的时候他是有这个湿热之气烧到他的膀胱了,所以会出血,所以尿血常用。各种类型的尿路感染跟膀胱发炎都会用。其实如果你有这样子的一个调调的体质的话,我想你也是睡不安稳呐,就是睡觉一定会不好睡的,而且会发烦的。

所以以少阴病来讲是咳、呕、渴俱全的时候可以用猪苓汤。另外猪苓汤能够分消掉你那个纠结在一起的湿热的话,上次有同学在这个课程一开始的时候不是问肾结石、尿路结石吗对不对?那通常猪苓汤当底子也是比较适合的嘛,因为能够分消这个水热互结的问题。

猪苓汤还有一个很冷门的病也是用它,有一种病叫做蚕豆病你们有没有听过?(同学:有)你们都听过啊?我还觉得很新鲜勒,是什么病啊?不能吃蚕豆的一种体质,一吃蚕豆就闹黄疸,人就发黄了。蚕豆病人吃到蚕豆发黄的时候那也是用猪苓汤。那是一个基因缺陷的病对吧?

(问:好像是)好像是哦(同学:好发客家人)这样子啊,所以就是某一种体质的人吃了蚕豆就会发黄的,那也是用猪苓汤,(同学:樟脑丸也会)樟脑丸也会啊,哦,这样子。那个时候如果有发黄的话你猪苓汤里面可以加一点治黄的茵陈蒿,就是那种病发作的时候是这样子医的。

【11.41】少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

大承气汤方:

枳实五枚(炙) 厚朴半斤(去皮,炙用)大黄四两(洗)芒硝三合

右四味,以水一斗,先煮二味,取五升,去滓,纳大黄,更煮取二升,去滓,纳芒硝,更上火令一二沸,分温再服,一服得利,止后服。

【11.42】少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(方见上)

11.43】 少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。(方见上)

接下来最后的三五分钟我们就可以把少阴篇收工了。实在让我感到非常的挫败,其实我今天准备教的东西现在上了只有,还没有到一半。我原来今天蛮以为第一堂课少阴篇打完收工,第二堂课我来教痰饮篇,结果完全不行。那后面的41、42、43条,就是我们讲过的少阴急下三条,就是少阴病如果遇到大便干在里面的话那还是要赶快用大承气汤把大便打下来。那么今天我们的临床是这样子说,首先是不是要用到像大承气汤那么猛的药呢,那不一定。

但是我们如果是以张仲景那个时代对这个少阴急下的解释是这样子,就是少阴病的人他如果已经比较阴虚了,如果他有大便干在里面,少阴病加上阳明病的话那个人会烧到完全没有津液,整个人会烧到干掉然后就会死掉,所以要赶快用大黄剂把大便打下来才能够,以传统中医的解释是说,这叫“急下以存阴”,就是怕这个人烧到整个人干掉。

可是如果我们以今天的医学来说的话,就可能不是要这样子解释,就是如果这个人的肾脏要失去功能的时候他会有尿毒的问题,那尿毒的问题一定要有大黄。就是说他的肾脏来不及排出那些毒素的时候,就是肾功能坏死,肾坏死,西医验你的血液会说类似蛋白质还是氨基酸的什么东西高得吓死人,那个东西必须用大黄从肠道把它抽出去,这样才能够分摊那个时候他撑不住的肾功能,然后这个时候才能够同时用补肾的药来救那个肾。

所以通常如果有这种尿毒现象的话,不一定需要用大承气汤,而是用大黄附子细辛汤挂生姜汁,就是生姜你用100公克、200公克打成汁辣死人都没关系这样喝下去,来清那个尿毒。当然更温和点的做法就是你内服的汤剂用真武汤加黄芪,因为黄芪顺三焦,要补多一点,然后用大黄煮水去灌肠,反正就是要让那个人一直拉,就是他的那个肾脏没有办法排出的毒素让它从从肠道出去,这是治法上是这样子。

大陆那边有相关的医案,今天这么凶险的病我想我不要教你们,最好不要遇到,如果遇到的话大陆那边有一些医案,然后台湾的马光亚先生的书也有一个地方是在讲这种病的。就是这样的情况要知道从肠道来排除尿毒,这个人的肾才不会很快的死掉。

另外它说“下利,自利清水,色纯青,心下痛,口干燥,用大承气汤”这个的话有的时候少阴、阳明之间的病会有一个,就是大便里面出现胆汁,那胆汁出来的时候是绿绿的。这样的情况今天的中医临床呢已经把它修正,把它用大柴胡汤了,就是大便塞住,胆汁旁流,这个热结旁流的现象的时候用大柴胡汤比较适合。

因为你看心下痛,就是上腹痛的情况用大柴胡汤的几率还是高一些的,就是姑且知道,最好是不要遇到了啊。可是这三条的意义我觉得直到今日临床都是有意义的,就是因为你的肾脏太弱太弱的时候,你就是要用大黄进去帮忙分摊那个毒性的排除,至少这件事情我们是要晓得的。

【11.45】少阴病,饮食入口即吐,或心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(方见上)

四十四条讲过了哦,就是脉沉的少阴病要用四逆汤。那四十五条,它的重点是这样子,就是少阴病有的时候会有身体里面积水的现象。但是有肿肿的积水,如果这个人是正在得少阴病的时候,你还是要用这种补肾阳的药让他肾脏的功能先恢复,这个积水再慢慢排出。

它说不可吐什么的,就是说有的时候这个肺积水,或者哪里积水、肋膜积水什么的,如果不是少阴病的时候我们可能会用一些抽水的药去对付它,可是如果是少阴病的话,比如说心包积液,那个时候你一用抽水的药你的心脏就会受重伤,这个一定要等到它自己的机能,肾脏这个把水排出的机能恢复这是最重要的,而那些平常别的经的病我们可能会用到的抽水的药在这个情况下都不可以用,这是原则,原则上是这样子。

【11.46】少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。

四十六条的话它说“下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之”这条我觉得就算了,我们不用太用功了啦。“更衣”的意思是上大号,就是怎么样,怎么样的情况这个人会多跑厕所,但是他反而不太跑厕所的话你就可以用灸法。我想这个地方的一些情景我们如果不要太计较细节的话,我想少阴病不管你是有拉稀或者没拉稀,你如果常常灸一灸关元之类的穴道的话,对少阴病总是多少有一点帮助的啦。

只是人得了少阴病其实什么事都不想做,你到时候大概也没这么大劲,除非这个病人是你很想为他花力气的人。可是我觉得我们在这边学中医,同学我们都不要太狂妄,我说不要狂妄就是说:连驯服自己的家人这件事情这条路都还很遥远,是不是?比方同学之间常常我会听到说“哎,某某人家里面的谁,对不对?血压高”,那他就会说“我妈大概是不会吃真武汤的啦”,对不对?都是如此,不是说谁都是好像很接受中医的。

而且我个人常常会觉得,有些时候我也觉得,在某些对象身上我的医术是特别的不行。就像,我如果想要帮人看诊的话,我不晓得是不是应该在诊所上挂个招牌说本诊所只收处女座,就是我觉得处女座的病人通常都好好医,都很乖,我不知道为什么,就是吃药也很乖,然后有什么感觉都讲得很清楚,我超喜欢处女座的病人。

像我家里面我的小阿姨,我一直觉得她的身体也没有多糟,可是她每次问我要吃什么药我都讲不清楚,就是有时候就会觉得这个人好像是一个中医绝缘体,你要帮她医的时候会总是,只要是我小阿姨问我她身体的状况,我就会觉得脑袋一团浆糊。我常常会遇到这种莫名的阻抗,我也不知道为什么,所以我觉得这种东西到底,怎么讲,我们一定要相信有人是从生到死都是看西医吃西药,他也很健康的。

像我爷爷他都是什么血压高就吃西药,然后什么心脏不好,装个什么帮助跳动的机器让他活到高寿,然后无疾而终,我觉得这种人一定是有的嘛。所以医疗的这件事情都是看缘分,倒是不必太拼啦,我是这样子想,绝不是说学了中医之后就一定要跟西医打对台,就是有人他真的是西医给他照顾得很好的,倒是不用太执着这种事情。

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