诊断现场

杨某,男,37岁,初诊日期:2005年9月7日。

泄泻7个多月。

2005年春节后开始食欲减退,进食后反酸、呕,未及重视,拖延数日不见好转,方前往医院就诊,经服木香槟榔丸加味好转。

但自此开始稀便,且服药始终不止,排出物或为稀烂便,或为水样物,或夹带黏液。初时日一二次,渐发展至五六次,便后肛热、胀坠不适,纳谷日减,形体日消。

大便镜检:有脂肪球,白细胞。胃镜:浅表性胃炎,幽门螺杆菌(+)。肠镜:无异常发现。

因当地中西医治疗泄泻均不止,遂至某医科大学附院求治。诊为肠功能紊乱,肠鸣活跃,服药10日好转,但停药即发。

又转诊于某中医药大学附院,经用理中汤、资生丸、大安丸合方加减治疗,亦服药时有效,而停药即发。后又求治于数位中医,均无明显效果。患者焦虑不堪而厌于就诊。

患病以来体重已减轻15kg余,腹泻日重,故尚有继续消瘦之势,家人为之十分忧郁。无奈时,其姐想到昔年曾患重证,辗转求医不效,后于我处治愈,遂陪同其弟转诊于余。

刻诊:大便稀烂,时呈水样,日4~6次,便后肛热胀坠不适。困倦乏力。消痩,慢性病容,神疲懒言。脉迟细,舌质红,舌苔黄。

辨证论治

学生甲:

细究本病之起,当因于食伤,春节期间,起居无常,饮食无节,暴食狂饮,脾胃受戕。

初起未及治疗,继而治不如法,胃病伤脾,脾失健运,转为泄泻。

学生乙:

《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”,说明暴食是导致胃肠疾病的重要原因,治食伤之法,也因此而不离消导。一般认为只需分上中下脘论治即可。其在上者宜吐之,在中者宜消之,在下者宜夺之。

而人们却普遍忽视了一个问题,即其虚实的误辨误治,是病之由食伤转化为慢性泄泻等证的重要原因。

景岳在食伤论治时,首先指出“凡治饮食暂伤者,亦当辨虚实,若停滞中焦或胀或痛者,此实证也”,同时指出“饮食伤脾而吐泻已甚者,但察其无中满、无腹痛而唯呕恶不能止,此其食物必已尽去,而以中气受伤大虚而然”。

可见,同为食伤导致的胀痛吐泻,对其治法却有着迥然不同的要求。

本病泄泻之起,紧承于食欲减退、反酸、呕逆治疗之后,与前医着眼食积,忽视脾虚这一重要的内在发病原因,而猛投消导药有关,因而,食积虽祛而脾胃更伤。

老师:

古有“无湿不成泻”之说,而湿之所成,因于脾之失于健运。

如果说本例患者食伤其胃于前,胃病及脾于后,脾虚而成泄泻于再后的演变规律成立的话,那么,其泻之既成,治不如法,再拖延成了慢性泄泻,则是其病程演进的必然结果。

这时病情已非寒热虚实之某种单纯情况可统,病位已非脾胃肝肠某个单一脏腑受伤。其治疗,消之益伤其气,补之必恋其邪。

《医宗必读》虽有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九类治法,而竟无一法适宜。然其粪检无痢疾之候,泄泻之诊断无疑。

而便后肛热则为有热之征,久泄又系脾胃虚寒,虚寒而夹热,当属寒热错杂证;其阵泻清水,为上虚木乘之候,木者,厥阴肝经也,而《伤寒论》厥阴病之主方乌梅丸正是寒热并用,且方后明确写到“又主久利”,故其当属极为对证之方。

诊为泄泻。予乌梅丸加味。

乌梅12g,北细辛10g,肉桂6g,人参10g,炮附子30g,干姜10g,黄连10g,黄柏12g,当归10g,生麦芽12g,生山药30g,淫羊藿12g。2剂。水煎,每日1剂。

9月9日二诊。服完2剂,大便接近成形,排便次数减至日2次,疗效之速,令我始料不及,击鼓再进。

续上方加炒白术10g。3剂。

9月12日三诊。大便成形,但便后肛门尚有热胀感。本“调气则后重自除”之旨,加用调气药。

上方再加升麻10g,枳壳20g,广木香10g。3剂。

9月18日四诊。大便正常,肛热胀感消失。改用初诊方9剂以求根除。

10月28日专程前来告知,已停药20余日,纳食正常,大便每日1次,滋润成形,便后无不适感。精神转好,体重渐增。

2个月后,复来电告知,无任何不适,体重已恢复至病前的73千克。

归纳总结

病名:泄泻

症状:稀便或水样便,日五六次,进行性消瘦

辨证:土虚木旺、寒热错杂

治法:土木两调、寒热并用

选方:乌梅丸

思辨解惑

学生甲:

本例患者之辨治,看似无奇,而已辍转投医越半年之久,结果却如本文题目“前医怎么就没想到这个常用方呢?”看来辨析此证,还真有些需要研究的地方。

老师:

此类疾病的治疗,我特别注重两个方面,即初期与后期。

初起食伤饱闷痞塞时,当首辨脾胃气虚否。

关于此点,东垣曾明确指出;“脾胃之气壮,则多食而不伤,过时而不饥。”因此,只有脾气不虚而倍食暴伤之食滞停积者,方可直投消磨化滞。

而很多患者其实是脾胃气虚于前,致稍多进食即病。此时之治,肆用消削之品,戕害脾胃之气,脾土虚而再伤,肝木来乘。脾土虚而再伤,无以生金,金不足则无力制木,木失金制则其气愈旺而虐土害脾,此不少泄泻所生之由也。

后期之治,医者常重固涩,而不知固涩最易留邪。

李中梓在其治泻九法之固涩法下特别标明:“注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓‘滑者涩之’是也。”

这里,他为固涩法提出了四大应用指征:类型为“注泄”;时间为“日久”;性质为“道滑”;曾经“投温补”无效。

因而,举凡不具此指征者不可妄用,是不言而喻的。

而临床治疗时,医者每只注重其泄泻日久之病程,忽视其邪气未尽之病情而加使用,结果轻则罔投无效,重则助邪害正。

该患辗转久治无效,但竟无一医者采用本方,导致这种情况的原因固然很多,如拘囿于肠功能紊乱之诊断,刻板于“泻必因湿”的认识,停留于见症治症的层面,混淆了泄泻与痢疾之区别等,而着眼温补,专事固涩,恐怕为其主要原因。

学生乙:

这样看来,久泻之成还有某种“医源性”成分,此振聋发聩之言也。而乌梅丸性近固涩,治在安蛔,用其治疗此证,不怕也成为医源性“肇事者”吗?

老师:

首先要明确,乌梅丸不是固涩剂,传统均将其归为温脏安蛔剂。它是厥阴病主方。

厥阴内寄相火,阴中有阳,病后每多寒热错杂;厥阴风木,又常影响中土,因而多土虚木克证。

本例的诸多临床表现,不正清楚地表明了其寒热错杂,土虚木克的病机吗?乌梅丸寒热并用,土木两调,正可针对这种病机。

该方主治为蛔厥,其酸苦甘辛合用,虽是针对蛔之习性的考虑,但泄泻日久,寒热错杂,邪恋正虚之病机与之不谋而合,因而仲景特在方后加了一句“又主久利”。

学生丙:

记得老师曾治一例20余年之久泻,诸药罔效,而仅用升阳益胃汤即愈。

该方也用柴胡、羌活、独活、防风等风药,黄连等苦寒药,人参、白术、黄芪等益气药,组合大法与乌梅丸相同之处甚多,又都能治久利,那么,乌梅丸和升阳益胃汤在临床各自的使用原则和辨证眼目是什么呢?

老师:

这个问题提得好,因为它是一个具有普遍鉴别意义的典型。

第一,乌梅丸的病机为寒热错杂、土虚木克,而非升阳益胃汤的谷气下流、阴火上僭;

第二,乌梅丸的组方原则为寒热并用、酸苦甘辛同施,而非升阳益胃汤之补益泻火与升阳燥湿药同用;

第三,乌梅丸之临床功效为温脏安蛔,而非升阳益胃汤之升清降浊;

第四,乌梅丸之治虽时有后重肛热,但无他处发热见症,而升阳益胃汤泄泻之同时每见面热、心烦、身热等症;

第五,乌梅丸无燥湿渗湿之能,而升阳益胃汤有风以燥湿、淡以渗湿之功。

可见,很多粗看相似的方证,其实有着本质之区别,模糊或混淆了其区别,临床轻则无效,重则误人。所谓“毫厘之差,千里之谬”,就是古代医家于惨痛的教训中悟出的深刻道理,于古论今说中锤炼出的刻骨铭言。

本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》,刘方柏著

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