清末广东伤寒名家陈焕堂于其《仲景归真》一书中,有一段颇耐人寻味的话:“予尝窃听药店之内,数医相聚,借机谤予。有曰:‘某人常常用麻黄桂枝,何以彼独见得伤寒之多乎?’有曰:‘焉不知是将牛作马乎?’予不与他辩驳,但自叹曰:‘可见彼等以伤寒始用麻桂矣,岂不辜负实甚?先师造方疗人百病,效如甘露,彼等视若屠刀,可胜惜哉?’

或曰:‘世人皆谓麻桂二方凶险,而子独谓合用,是所谓离群别俗,毋怪俗人,反视子为偏僻也。但子恃何聪明,而敢自信之若是。’予曰:‘子固试之既多,始敢出言也。’汝但转问谤麻桂者,彼自试之有误乎?抑或见人误用乎?彼等以耳作眼,道听途说,人云亦云,同声互知,实未用过麻桂者也,即使用过,亦不过仅用一钱数分,且不知施于何等证候,无怪其用之不当,而不敢用也。”

由此可见,麻黄乃一味虎狼之药,在大多时,医者心中已成思维定势。其实此药是一味很有潜力的药物。兹录验案4则,仅供参考。

1 心悸气短自汗案

邓某,男,64岁。

初诊日期:2011年7月10日。

患者近1年反复出现心悸不适、气短、上下楼梯出现气促,间有头晕,胸闷,汗出较多,冷汗为主,肢端发凉。2011年6月,外院行动态心电图示:窦性心动过缓,心率50-55次/min,未排除病窦综合征,建议行心脏起搏器植入术。患者畏惧手术,故来诊。

刻诊:面色㿠白、气短、声低、肢冷,脉(微)细迟缓。肢冷、汗出为桂枝加附子汤证也,脉微细乃麻黄附子细辛汤证也,当两方合用。

处方:生龙骨30g,生牡蛎30g,桂枝30g,炙甘草30g,大枣15g,附子(先煎)30g,细辛12g,麻黄(先煎)15g。

患者服药近两个月,心悸及胸闷症状明显减轻,无明显汗出、肢冷及头晕,心率维持在55-60次/min。继续服药,至截稿前(编者按:约指2013年),心率维持在60-70次/min。

此例患者有明显汗出、肢冷,正合桂枝加附子汤的方证。《伤寒论》第20条曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”但第22条载:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之(编者按:应为若恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之)。”

笔者遵仲圣之训,每去芍药,实即桂枝去芍药加附子汤矣。但为何汗出明显的患者,仍用峻汗的麻黄,却可止汗?师言:患者心悸、肢冷、脉迟缓,正为阳微不振,故予麻黄附子细辛汤。

姜佐景于《经方实验录》中指出汗出有“病汗”“药汗”之不同,非麻黄证服麻黄亦不得汗出。此患者并非《伤寒论》第35条之“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”的麻黄汤证,而为“脉微细,但欲寐”的少阴病,故用麻黄而不忌汗出。

2 腰部挫伤小便失禁案

罗某,男性,73岁。初诊日期:2011年8月25日。

患者既往有腰椎间盘突出病史。2011年6月其外出买早餐时不慎跌倒,出现腰部疼痛、活动受限、小便失禁、双下肢乏力。当时即到广东某医院查骨盆片:未见骨折,故未再就诊。2个月来上述症状未见好转,故2011年8月18日来我院住院。

入院时,稍走近便能闻到尿味,小便失禁、面色晦滞、双目无神、汗出、以头部为主(平素汗出较多),行走蹒跚、需两人掺扶,几乎不能举步。舌苔白厚腻,脉弦滑略数;发热(38.5℃),无恶寒,无咳嗽咯痰,心率:87次/分,律齐;查体:双下肢肌力4级,肌张力正常,痛触觉未见异常,提睾反射减弱。

入院当日下午,即请黄仕沛医师查房,予“古今录验”续命汤,处方如下:麻黄18g,桂枝15g,干姜6g,当归24g,川芎9g,党参30g,甘草15g,石膏60g。2剂。

服药后,患者仍发热(38℃-38.5℃),无恶寒,无咳嗽咯痰,遗尿及肢体乏力未见好转,苔白厚腻,脉弦滑略数。因患者入院前曾受凉,血象未见异常,但持续发热,考虑为上呼吸道感染。而小便自遗、双下肢痿弱是令患者最为痛苦的症状,方药应针对患者上述症状,以麻黄类方为基础。

此患者虽有汗出,但如姜佐景所言,出汗有“病汗”“药汗”,非表实证,用麻黄未必能汗出。麻黄除发汗外,还可兴阳振颓,此处用麻黄即取此功效。而患者又兼发热,也可借助麻黄解表退热。故为兼顾退热,暂改为大青龙汤,并嘱多饮水。处方:麻黄(先煎)18g,桂枝15g,北杏仁15g,甘草15g,石膏90g,大枣15g,生姜3片。

4剂后,已无发热。CT检查提示:L3-4、L4-5椎间盘突出。建议患者及家属行MRI检查,患者及家属拒绝。故暂以改善症状为主,重新予续命汤,麻黄加至20g,3剂。服药后,心率未见加快,但出现小便点滴难出,予插尿管,麻黄加至23g,此时患者自觉下肢活动较前有力。

二诊(9月3日):小便可自行排出,且已能自行控制,无遗尿现象,厚腻舌苔已褪尽,并可拄拐杖床边短距离活动,予带药出院。出院后第2天,患者再次出现小便失禁,行走亦较前困难,几乎回到入院前的状态。患者未就诊,一直服用中药,但上述症状未见丝毫好转,并再次出现发热,T:38℃左右。

三诊(9月8日):小便完全不能控制,轮椅代步,发热、汗出、头部汗出为主,便秘,但无明显腹胀,苔白厚腻,脉弦滑略数。血常规:未见异常。再予大青龙汤退热。处方:麻黄(先煎)30g,桂枝30g,北杏仁15g,甘草20g,石膏90g,大枣15g,生姜3片,大黄(后下)15g。

3剂。并嘱温覆,患者服药后汗出无明显增加,小便失禁,但行走困难症状较前改善。服药后,第4天(9月11日)上午已无发热,因正值中秋,停药2天。

四诊(9月13日):无发热,汗出较前减少,便秘,苔白厚腻,脉弦滑,心率:80次/分,律齐。遂改予续命汤;处方如下:麻黄(先煎)30g,桂枝30g,干姜6g,当归24g,川芎9g,党参30g,甘草15g,石膏60g,大黄(后下)15g。

3剂后,自诉小便虽仍失禁,但较前好转,仍有1/3左右时间失禁,可自己扶拐杖蹒跚行走,舌苔仍白厚腻,脉弦滑;心率:80次/分,律齐。麻黄加至33g。

复诊(9月16日):小便已可自行控制,行走时只需稍借助拐杖,白腻舌苔亦较前消褪。2011年9月19日查MRI与此前CT相仿,排除占位病变的可能。继续服药。

《金匮要略》“古今录验”续命汤原治:“中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”而此证虽非风痱,但有双下肢痿弱,并有明显之跌仆诱因,料为脊髓挫伤所致。与《黄仕沛经方亦步亦趋录》“续命汤通腑案”有异曲同工之妙。实取麻黄“兴阳振颓”之功。

3 结节性红斑案

伍某,女性,35岁。初诊日期:2011年4月15日。

患者半个月前无明显诱因出现发热(最高39℃),双下肢出现散在红斑硬结,直径1-2cm。以伸侧为主,有压痛及肤温增高,并伴有明显关节疼痛。4月2日,在市某三甲医院住院,胸片示:右肺中叶感染。C-反应蛋白:40mg/L;血沉:51mm/L;反应蛋白、抗中性粒细胞浆抗体四型均为阴性(编者按:此处文字存疑)。诊断为:①结节性红斑;②右肺中叶感染。予抗感染治疗,并使用激素。治疗后体温明显下降。4月12日停用激素,出院。

其父母曾因复发性口腔溃疡请笔者诊治,以甘草泻心汤治疗,皆愈。故4月15日前来就诊。患者当时仍有低热、咳嗽、痰稠,双下肢散在暗红色的斑块硬结、疼痛不可触摸,伴关节疼痛。中医诊断:历节痛;辨证:风寒湿热杂至;方予桂枝芍药知母汤合木防己汤。

处方:桂枝15g,赤芍60g,知母20g,麻黄(先煎)15g,白术30g,防己24g,防风15g,附子12g,甘草30g,薏苡仁90g,石膏90g。

复诊(4月19日):无发热,咳嗽减少,红斑结节疼痛有所减轻,唯难以入睡。仍守原方,麻黄减至12g。处方:桂枝20g,赤芍30g,知母20g,麻黄(先煎)12g,白术30g,防己24g,防风20g,附子25g,甘草30g,薏苡仁60g,石膏120g。

守方治疗,患者已无发热,结节红斑逐步消退,压之尚余轻痛。其间患者无明显心悸,睡眠亦改善,麻黄遂最大量加至18g。

至5月20日复诊时,结节、疼痛已微,仍遗留褐色斑块。原方去薏苡仁,加桃仁、牡丹皮。

《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤,称为风湿三方。更有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方,各有侧重。而桂枝芍药知母汤又为诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥,使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰:“此方乃通治风寒湿邪之法,非专为瘦人而设也。”

临床运用此方,笔者喜与木防己汤合用。按木防己汤出自痰饮篇:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐之、下之不愈。木防己汤主之。”此方原治支饮。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案,其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门•赵案》吴氏谓:“石膏少用万不见效。”该案“前后共用石膏百斤之多”。吴氏治痹是活用了仲景此方。

用木防己汤合桂枝芍药知母汤,亦取防己利湿而清热,与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热,制温药之燥也。

4 嗜睡心悸案(高山反应案)

赵某,女性,63岁。

初诊日期:2011年9月30日。

患者有高血压、糖尿病史。2011年8月初,曾往西藏旅游,出现高山反应。回来后体倦乏力,嗜睡,反应迟钝。据称在澳门西医诊查:血压高160/100mmHg。血糖高、左心肥大、脑萎缩。经西药治疗效不显。

刻诊:体倦嗜睡,行动迟缓,夜睡不寐,心悸心慌,下肢微肿,味觉迟钝。平素业余爱好唱粤曲,现觉唱曲时常走调,气不顺畅。舌稍胖,苔白稍厚,脉沉而细。拟麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤。

处方:麻黄(先煎)12g,熟附子30g,细辛9g,桂枝20g,茯苓30g,五味子15g,白术30g,炙甘草12g,安桂芯(冲)3g,高丽参(另炖)10g。

二诊(10月4日):精神畅旺,余无特殊。续以前方,麻黄用18g。7剂。

三诊(10月12日):诸症悉除,嗜睡、动作迟缓均已改善。又复能参加曲艺社活动,唱功大进。再予7剂,以巩固疗效。

《伤寒论》第281条曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”此少阴阳微之证,以麻黄附子细辛汤振奋心阳。苓桂术甘汤原治:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。”现配合麻黄附子细辛汤一以治悸,二以制约麻黄。麻黄一药,可振奋心阳。

本文摘自《上海中医药杂志》2014年第48卷第4期,作者何莉娜、黄仕沛。

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