都说读懂了二十九条,就读懂了半部伤寒论。

可是该怎麽读?怎么去理解?《读过伤寒论》一书林清珊的序中写到:“注伤寒无异删伤寒”,“仲景书必跳出旁门可读,犹乎段师琵琶须不近乐器十年方可授,防其先入为主也。”对于不精通朴学与经学的我而言,二十九条不敢有太多的解读、太多的发挥,因为怕误人,所以更多的是传承、复读、复写、复讲前人的经验。

那么,二十九条到底,讲的是什么?

在好长、好久的一段时间里,我也和大家一样,没有看懂。直到有一天我在反复读诵条文的过程中,突然觉得这一条,不就是仲景在给我们举例说明如何具体运用辨证施治的十二字真言吗?

都在说津液的进退,便是方证的进退!这一条展现得淋漓尽致!29条的断句多是:伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。

而愚认为该在伤寒二字后做第一次断句。即:伤寒。脉浮。自汗出……

为何这样断?

因为这一段,大意是讲:伤寒未经治疗或经 过汗 或误汗之后导致的为证反应以及如何救治。

临床上我们针对表实证,多是使用麻黄剂。而在使用麻黄剂后,见表不解,不细辨津液盛衰,证存何处,而直接套用桂枝汤类,或见过汗陷阴而直加附子者,举不胜数。

伤寒应脉浮紧而身无汗,但此条患者因过汗或误汗或本身未经治疗,而出现了以脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急的为证反应。

粗看,这证候反应,貌似桂枝汤证;但他真的是桂枝汤证莫?若真是桂枝汤证,为什么会在后文留下“反与桂枝汤,欲攻其表,此误也”呢?

我们试着来分析第一段:今见自汗出,是津液虚于外;小便数,为胃虚不能制水,导致津液亏于内;脚挛急、则是胃虚津少、不足以养筋;当津虚不能上濡、养心时,则烦;津虚不能行於肌腠,温醺、固密周身故而微恶寒(且有汗出、甚者漏汗),脉浮为虚征(一脉多因、亦主多证、此处脉浮未必就仅是表证或风);综上述种种表现皆为津液虚竭之侯;虽形同桂枝汤证,但患者只微恶寒而无发热,据第7条:“无热恶寒者,发于阴也”说明病已有半陷于阴。那么这里的半陷阴是在表还是在里或半。

诸位师兄师姐,自思量。因有半陷于阴,故纵有表不解,也不可轻易用汗法;况《金匮.水气病脉症并治》篇中有论述“渴而下利、小便数者,皆不可发汗”,《伤寒论》84条亦言:“淋家。不可发汗。发汗必便血。”此患者虽不是淋家,但也与淋家病机一样,小便数而见有所津伤。《伤寒论》27条“……此无阳也,不可发汗……”胡派的“阳”是指什么?不就是指津液莫?

那么此处(29条第一段)该如何诊治呢?初读始信桂枝新加汤,后多次研读胡老笔记以及反复聆听胡老录音,才知道先生对此条第一段认识有数变。(从桂枝新加汤,到白虎人参汤,再到真武或附子汤、甘草干姜汤,最后讲座中提到芍药甘草汤)。这让我想到先生那一句话:“我自临床五十余年,未尝一日不读其书、亦未尝一日不用其方;每有所悟,即笔记之;年深日久,所记已多;已几多改变!”

此条益胃生津虽是大法!但究竟如何益胃生津是关键?是用麦冬、生地之类吗?不是!先生录音中多有叮嘱,今取其大意:津液虚多伴胃不和(虚)。而一味滋阴,它是越滋阴、胃越坏。故此类是不适合的。

第一段尚若不细辨,误与桂枝汤,便坏证丛生。后面便是坏证、变证的举例。那么坏证、变证只仅限于甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤、四逆汤证莫?不是的!这里只是列举几个例子而已。那么临床有不有可能通过误治而传变半表半里,而呈现出或小柴胡汤证、或柴胡桂枝汤证、或大柴胡汤证、或柴桂姜等诸多方证呢?愚认为是可以的,这也是本书(伤寒论)本条一脉相贯的;即无论临床处置还是救误,皆应是观其脉症、知犯何逆、随证治之!出现什么方证就用什么方!(见子打子)

回到此条、继续深入,我们不难发现、仲景此条所列举的皆是误治陷里的种种证候。这种种证候可以是递进演变、也有可能是跳跃式传变。但不出或虚或实、或寒或热、或阴或阳的为证反应。

《伤寒论》70条:发汗后;恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。这一条(70条)讲的什么,讲的是这个发汗过度后可以出现的两种转变,一种是由虚极而入阴证;另一种是由于丧失津液,胃中干,而转变为阳明病。

那么29条误治后,也出现了70条所提到的这两种转变。

当津液虚、证陷入里,且以一派虚、寒之势呈现时,可选用甘草干姜汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤之类。当津液虚、证陷入里,且以一派实、热之势呈现时,可选用芍药甘草汤、白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤等等。

至于如何辨析传阴、传阳,因为时间关系,在此不多言,众师兄师姐多读概论、多听录音,有机会多跟诊、多临床。

有师兄说,择方是依据病机。我只能淡淡一笑,因为病机,它根本还原不了方证。因为同一个病机作用于不同的机体、不同的时间、不同的地域可出现不同的为证反应。

仅以太阳阳明合病、并病举例说明,在不同的机体上,可出现:或大青龙汤证、或麻杏石甘汤证、或桂枝二越婢一汤证、或小青龙加石膏汤证、或白虎桂枝等等方证,你如何以机定方?难道是机下任取一方?

经方辨证、遣方、用药皆不能脱离证候反应,更不是机下或法下或据某一体质……而任取一方。为什么不是?请读《概论》。临床行之有效、有验,皆是方、证相应。但这里必须明确,六经(或病机)只是辨证的开始而不是终结。学习胡老、学习胡派,尤其要注意方证才是辨证的尖端。六经(或者病机)只是让我们临床实现方证的方法与手段。

如何把握方证?如何辨好尖端?这需要多读书、多积累、多讨论、多实战;多做好两层三阶的模拟、并熟悉掌握它,不要小看两层三阶、也不要轻视两层三阶。我的老师、我的前辈、我心中的风清扬,曾对我语重情长的说过:“不注重方证的对应性,只能了解治疗的方向和前提,而不能落实到适应整体的具体的适证方剂上,则治疗仍有盲目性、仍然没有落到实处。疗效必然大打折扣甚至无效。当然,不辨六经,不明病理机制,连病位和病性的阴阳都搞不清楚,想开出适证有效的方剂,必然也失之空泛、更加盲目。所以两者的关系是密不可分的。”

陈雁黎老有一句话,也非常重要;即:“六经辨证,说到底就是方证辨证。”请注意这“方证”二字并不是那么简单的!因为方证,即为方剂的适应证,或者说是方剂行之有效的治疗症候(群)。它包涵了一切,包涵了你们所谓的病因、病机、体质、时间、地域等诸多因素作用于机体后的刻下反应!

说了这麽多、侃了这麽多;可能让你们失望了,因为你们感觉到,我对29条貌似没讲什么、也没啥新意。对的!我没讲。也没啥新意道出。但貌似,我又什么都讲了!

最后浅谈一下,为什么会把甘草干姜汤认为是阳证。“……反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。”这里的咽中干,烦躁吐逆极容易被解读成里热(即阳明),从而认为是阳证,却忽视误汗伤津太过、津液不能上承,胃虚不能制下的根本。这是其一。其二,是因为讲稿中出现 “他没陷入阴证,陷入阴证、你非用附子不可,他没到那种程度……” 若是断章或从文中择取此句单究,便可误判甘草干姜汤是阳证。若是通读29条全注,或认真聆听带有咳嗽声的、语重情长的、激动处时有敲打、拍桌声的录音,你就不难看出或聆听出,先生是如何讲的,先生讲:一误之后患者出现里虚寒不甚的情况下可使用甘草干姜汤以复其阳(津液),若是再次误治便出现虚寒重证(此即先生所述的虚极入阴),这一程度是甘草干姜汤不能缓解的,需要加用附子、需要形成新的方证来救逆。

甘草干姜汤、四逆汤甚至通脉四逆汤,它们皆属于里虚寒之用方;同时它们的病位、病性甚至六经皆相同;我们如何区分?

我们首先要知道各个方证的为证反应是不同的;即使相同的为证反应,你若细辨细看也会发现寒、热、虚、实侧重、偏颇也有所不同(层次感);所以胡老在他的笔记中、录音中,告诉我们:“寒热虚实既有质变亦有量变,而方药选用既要适其质还要适其量。” 最后补充一句:临床,不宜以是否加用附子,来区分阴阳之证。

作者:彭鸿杨

单位:四川省緒餘草堂(武中村卫生室)

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