学员提问:你好马老师,《伤寒论》里面茯苓芍药配伍的28条和真武汤,与苓桂剂配伍的利尿临床怎样辨别。

马老师解答:第28条就是桂枝去桂加茯苓白术汤。原文是“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤。”

这个也经常有争论,说到底是去桂还是去芍药?实际上是去桂,今天我们不讲这条。桂枝去桂加茯苓白术汤,是桂枝汤去了桂,但是保留了芍药、甘草、生姜、大枣,然后又加了茯苓和白术,在这个方子基础之上,我们再加个附子,把大枣和甘草去了,请问是什么方?

是不是真武汤呢?所以就说明这个28条的桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤的区别其实就在于加不加附子。

28条去了桂枝,整个方子里边的白术茯苓虽然是偏温性的,有利水的作用,生姜也偏温性的,但整个来说,整个方子的温阳力度不够。因此,28条适用于太阴病的水饮,但阳虚程度又不重,没有达到用干姜、桂枝、附子的程度。但是真武汤里面用到了附子,所以说真武汤的阳虚程度更重一层。

真武汤和桂枝去桂加茯苓白术汤,都能去水饮,而且里边都有白术、茯苓和生姜,这点是一致的,而且他们都有芍药。那有人说了,既然是一个阴证的水饮,为什么要用芍药呢?我们可以换种思路,28条是桂枝汤去桂,所以里面保留的有芍药。同时本经里面也说了芍药有利水的作用。

28条是因为“服桂枝汤或下之”。就是服桂枝汤发汗,或下之,汗、下又伤津液,津液不足了。所以这条,虽然有表证(仍头项强痛,翕翕发热,无汗),需要解表发汗,但本身津液不足,所以不用桂枝解表发汗,去桂枝,保留了芍药等养津液,保留了生姜解表而不伤津液。

桂枝,有温阳的作用,附子也温阳。之前在经方训练营的时候也说过,同样具有温阳作用的姜桂附,也是有所区别的,表、里、半表半里都可以用附子,而干姜更多偏于里和半表半里。桂枝这个药,相对比较特殊,表证,解表的时候可以用桂枝。温阳的时候也可用桂枝。

桂枝有两大特点,小便不利、有水饮时候常用桂枝,气上冲逆的时候常用桂枝,比如说“起则头眩,振振欲僻地”这样的气上冲,气夹着水饮上冲的时候,常用桂枝,这是它的一个应用范围。

临床当中,就像前面说的,水饮的时候,以小便不利或水饮上冲的时候,我们常常用苓桂剂这样去治疗。如果说苓桂术甘汤证的同时,阳虚的更加明显了,也是可以加附子的。所以临床当中真武汤、五苓散,有的时候也是可以合在一起用的。

作者:马家驹

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