王某某,女,32岁、2020年10月18日初诊

主诉:月经不调,便秘十年来诊。

现病史:患者十几年来至今习惯性便秘,少则3天多则一周不行大便,必须经常服用调理便秘的保健品、泻药来维持正常大便。且最近3月来月经少色暗,有血块。晨起感觉口苦,情绪容易急躁。患者老公曾在我门诊服用五苓散成功减肥20斤,故带患者前来诊治。

查体:患者身高165厘米,体重150斤,肤色黝黑,面有红光,体格壮实。舌淡红苔稍黄厚,晨起口苦。脉浮有力,胃纳可,睡眠好,大便干3到7日一行,月经经少色暗,少许血块。

腹诊:腹力强,心下胀满。脐左,左下腹压疼明显。

方证辩证原文参考

大柴胡汤经典原文:

1.太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

2.伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

3.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。

4.按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

桃核承气汤经典原文:

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。

其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

诊断:习惯性便秘,月经不调,大柴胡汤合桃核承气汤证

处方:大柴胡汤合桃核承气汤

柴胡40克 黄芩15克 姜半夏15克 枳实15克 赤芍15克 大黄10克 生姜20克 大枣6枚 桃仁15克 桂枝15 甘草5克 芒硝10克

剂量:7剂 每日一剂。水煎分三次温服;

二诊:2020年10月27日

疗效:服药三天后,晨起口苦消失,心情好,情绪稳定且不易烦躁,大便一天两次稍稀,感觉便后前所未有的舒畅感,舌苔薄白质红(患者喜食辛辣所致)

初诊恰逢经期第二天,本次月经量较前几月增多,患者对本次疗效较为满意。

续服上方巩固治疗:芒硝减量

柴胡40克 黄芩15克 姜半夏15克 枳实15克 赤芍15克 大黄10克 生姜20克 大枣6枚 桃仁15克 桂枝15 甘草5克 芒硝5克

剂量:7剂 每日一剂。水煎分三次温服;

按语:

曹颖甫 大柴胡汤《伤寒发微》说:太阳病,过经十余日而不解,此证仍宜汗解可知也。反二三下之,水气当内陷手少阳三焦,而病胁下满痛,或上燥而口苦咽干,此即为柴胡证。后四五日,柴胡证仍在,虽大便不行,仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕,小半夏汤所不能止,于是胃中燥气迫于心下,而心下急,郁郁微烦,则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里,里和而表气自解矣。 本案患者体格壮实,晨起后口苦,情绪烦躁,腹部按压充实有力,便干,符合大柴胡汤证。

按之心下满痛者,此为实也。当下之,宜大柴胡汤。《金匮要略》

曹颖甫 桃核承气汤《伤寒发微》说:太阳病不解,标热陷手少阳三焦,经少阴寒水之藏,下结太阳寒水之府,直逼胞中血海,而血为之凝,非下其血,其病不愈。考其文义,当云:“血自争结,下之愈。”若血既以自下而愈矣,不特下文“尚未可攻”,“乃可攻之”,究俱不可通,即本方亦为赘设矣。此非仲师原文,必传写之讹谬也。至如“狂之状,非亲见者不能道,非惟发即不识人也。即荏弱少女,亦能击伤壮夫。张隐庵 以为病属气分,非若抵当汤之发狂,徒臆说耳,岂气分亦可攻耶?若进而求如狂所自来,更无有能言之者,盖热郁在阴者,气发于阳。尝见狐惑阴蚀之人,头必剧痛,为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人,虽不若是之甚而蒸气上蒙于脑,即神智不清,此即如狂所由来。热伤血分,则同气之肝藏失其柔和之性,而转为刚暴,于是有善怒伤人之事,所谓“铜山西崩,洛钟东应”也。血之结否不可见,而特以如狂为之候,如狂之愈期何所定,而以医者用下瘀方治为之候,故曰:“其人如狂,血自结,下之愈也。”惟外邪未尽,先攻其里,最为太阳证所忌,故曰:“尚未可攻。”而解外方治,仲师未有明言。惟此证由手少阳三焦水道下注太阳之府,则解外方治,其为小柴胡汤,万无可疑,惟少腹急结无他证者,乃可用桃核承气汤以攻其瘀,此亦先表后里之义也。本案患者肤色黝黑,下腹充实,腹诊脐左,左下腹有明显的压痛,心情烦躁,月经少颜色暗,有血块,长期便秘符合桃核承气汤方证。

作者:毛景清

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