腹证十纲即痞、满、硬、结、紧、软、动、音、痛、不仁十个胸腹部主要症状。

十纲是辨腹证论治的依据之要,是构成腹诊——腹证——论治的肯綮。

腹证的表现尽管是复杂的,变化是微妙的,但基本内容可用十纲归纳,纲举目张。

腹证的辨证亦要参合中医四诊和基本理论,临证要灵活圆机,辨证论治,勿墨守成规,拘泥不变。

痞(附:濡)

痞证是指病邪乘虚滞于胸腹之中,自感阻塞不通不舒之状。

《玉篇·疒部》曰:“痞,腹内结病”。

痞证按之外表绵软而微紧,中按濡弱,空而无物,里底微硬;或自觉郁闷不可奈,无反射,无压痛,恰如按绷紧的棉布或皮革,或如抚薄板,微硬而有弹性。

其证多虚,但虚中微实,如心下痞,按之硬者,为实。心下痞,按之濡者,为虚。

附:

濡属痞证的范畴。濡通软,即心下虽痞,但按之柔软,如毛笔沾湿,轻按有缓软如絮之状,中按底力微硬,有抵抗力;重按痞结渐散,或做有水音放散之状,故痞证为正虚邪实之气痞耳。

痞、濡证往往是难以严格区分的,必以底力的强弱分辨。

临床应用时常在痞或濡之上冠以部位名称,说明腹证的特征,如心下痞或心下濡。

另外,有似积聚证发作时,其痛彻背难忍,但按之却濡,是大黄黄连泻心汤的腹证;虽按之濡,而里结实,有坚硬之物,应进服半夏泻心汤。

因此,濡是言肌表濡,但里也可结实,也可濡软无物,故濡是兼证,若单独出现即无临床意义。

满(附:膨、胀)

满证是病邪横于内,自感局部胀满或闷满之状,望之或微高起,膨胀或平坦,按之如充满气体之球,外绷紧而内有反弹性抗力。

以抗力的范围定病位(局限性,普遍性即全腹),以抗力的大小和有无压痛,分轻重及虚实。

满证的辨证一般规律是患者自满而望之不胀大者多为虚,自满而膨胀者多为实;

按之外有弹力而内若无物属轻型;绷紧微有抵抗力属重型;

凡按腹部有充实感觉和弹力、压痛,腹壁肥厚而有便秘,为实满;腹部虽膨满,但按之软弱,无压痛,弹力性不足,或唯气体充盈,为虚满。

满证是在满的所在部位加上兼证来命名,如常见证胸满、胸胁苦满,心下满、腹胀满、少腹满等。若有兼证的则曰心下痞满、心下痞满硬、心下痞满而痛等。

痞和满都有底力,痞的底力软,无反射;满的底力紧,有反射。痞与满由于指下难以精确地判断,故临床上也常相并出现,如心下痞满等。

附:

膨、胀与满相关。

膨、胀是指由心下到胃肠间,气水凝滞,望之腹膨胀,有程度不同之高起,轻按则软,重按则有气体鸣走或水音放散之状。

有反射、抵抗的叫膨,无反射、抵抗的叫胀。

膨、胀足以松紧、抵力的程度分轻重,判虚实及病因水、气、血相鉴别。

鼓之如鼓,声空清亮为胀,多为虚寒;鼓之如石,声音沉为邪实。

按之凹陷不复为水胀,按之即起为气胀;坚硬不移而痛为瘀血。

胀,自觉撑胀之意,按之腹肌微紧,抵力弱,临床常见有腹胀、水肿、臌胀等证。

腹胀指气滞水停,或水湿外渍于形,出现全身包括腹肌肿胀,多发病急,四肢肿胀为主,多兼外感证状,名曰“风水”或“肤水”。

水肿、臌胀专指气滞血瘀或水湿停聚体内,出现腹大之状者。

水肿,按之多凹陷,良久始能平复;臌胀指腹大如箕如瓮之状,包括腹水肿及单腹胀。

《医门法律》云:“凡有癥瘕和聚痞块者,即呈胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是单腹胀。”

单腹胀则肿胀在腹,四肢不肿,严重时肌肤甲错,腹筋怒张,四肢水肿。水肿则多从四肢目巢开始,续而及于周身。

《灵枢·水胀篇》载有水肿与肤胀、臌胀之鉴别。

水肿,“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”

又曰:“肤胀者,寒气客于皮肤之间,空空然不坚,腹大,身尽肿,皮厚,按其腹,窅而不起,腹色不变,此其候也?臌胀如何?腹胀身皆大,大与腹胀等也,色苍黄,腹筋起,以其候也。”

硬证是指有形之邪凝聚于内的触诊感觉。

硬证以手按之,外似鼓皮膨胀绷紧,内有反射性抵抗、压痛,重按局部紧张痉挛,或凝结成物,抵抗力增强,压痛若硬在下腹部,则可触知凝结物的硬度。

临床常见的腹证有心下痞硬、少腹硬满等。

这里的硬是指腹有抵抗感,硬又有程度之别,如心下硬满,心下痞坚,心下石硬,胸胁硬等。硬证多为实证。

结(附:坚、窒)

结证是邪气凝结于内,或气血瘀滞结块,聚结不散,自觉局部结胀不通,疼痛不移,按之痛或不可近手,腹肌紧张、挛急,触之如条索状。

常见证有心下痞结,心下硬结,心下结痛,胁下支结,结胸和少腹急结等。

结在胸,则胸廓膨满,高起,压之反射强,紧张度大,延及心下及胃脘满闷疼痛者曰结胸。

结在心下,按之微痛是心下痞结;若按之痛、反射性弹力强度大是心下硬结。

结在腹壁者,局部结痛,按之痛不甚,证轻;结在腹内者,证重。

若触之少腹左侧如条索状,用手指尖轻轻地快速从脐旁向左髂窝擦过,患者突然感到疼痛而曲膝,或紧皱眉尖,是少腹急结之证。此证妇人多是瘀血的体征。需要注意的是,压之痛与不痛不是少腹急结的主证。

若仅有固定的凝块于小腹底的,可能是疝块。

附:

坚,硬满之类皆坚也。

局部组织有固定的肿硬感,按之紧张,抵抗,推之可移或不移,以压痛的程度分虚实。

但在下腹部的多为气血瘀滞之实证,有时无压痛;在心下的则有高度的压痛感,多与结胸有关,否则即是单纯的心下坚证。如心下坚,大如盘,水饮所作,为饮癖。

硬、结、坚同属硬的范畴,是触肌力、腹力的不同触感。

硬是腹肌有弹性抵抗感,外绷紧,内软而有抵力,不痛或微痛;结是指腹肌挛急如索状或木棒状,压痛或擦痛明显;坚是腹肌紧张,按之有物,痛处固定或可推移。

硬、结、坚在腹肌紧张度和抵抗力上分辨,前者紧张度低,后者较前者紧张度强。

从疼痛辨,前者不痛或压之微痛,后者自觉痛,或压之、擦之即痛。

坚较硬腹壁紧张度更强,弹性更差,硬如板状。

硬、结为较相近的两个不同程度的腹证,结较硬腹抵力大,有急结、挛急之急紧感;坚者坚牢不散,以按之有物为主,多用于腹中诸块辨证。

附:

窒,闭塞憋闷的轻型,以手按之微紧张而稍有抵抗,有软中带硬的反射,但无压痛。常见证有胸中窒等,窒当和痞、满相鉴别。

烦,是胃气空虚,邪气滞塞,自觉胸中苦闷以手按之,软弱无力,稍有底力,医者轻轻抬手再轻轻重复下压数次,微觉拍下有气体鸣走,或水音放散。

若仅有水音放散,叫做虚烦,兼痛的叫实烦,兼恶心呕吐的叫烦呕,兼满叫烦满。

懊憹是胸脯自觉烧灼,痞闷烦乱,颠倒呕恶,苦状百态,不可言状。病者可手足躁动,烦躁不安,气体、水音齐观,有底力反射,常见证有心烦,烦躁,胸中烦等。

硬、结、坚是医者触诊之他觉感觉,而窒、烦、懊憹是患者的自觉证。前者是指腹证态状的程度大小,后者是腹证自觉证状的感受及表现。

紧(挛急、拘急、强急)

紧,按之绷急有反射性弹力,下压时其弹力更大,常伴有压痛。

与紧有关的腹证,以弹力反射的幅度大小分轻重,常有挛急、拘急、里急、强急之不同状态之辨。

全腹紧张者多兼腹痛,往往是外科、妇科急腹证的重要表现之一,多为实证。

挛急,是指腹肌尤以腹直肌的反射紧张,像怒张的弓弦,强紧板硬,或触之如索状弦硬,有牵引性疼痛和抵抗。日本东洞派医家称腹直肌挛急现象似二木棒。如见破伤风、脑膜炎等急性热性病的患者。

拘急,指腹肌拘挛紧张状的幅度短,常见于从脐下到耻骨附近,有收缩性的牵引痛,压之有弦紧的抵抗。如少腹拘急、两胁拘急。

里急,是腹肌挛急之意,腹壁皮里牵制拘挛,腹直肌紧张,腹内㽲痛,或无腹直肌拘挛,而因腹膜炎之腹膨胀鼓突,或肠蠕动亢进,出现“皮起,出没有头足,上下痛而不可触近”等实证里急,可于见大建中汤之脾胃虚寒,寒凝气滞,胃肠挛急。

虚证里急,腹直肌绷得很紧,但按之腹内软弱无实物,是小建中、黄芪建中、芍药甘草桂枝加芍药汤等证。

寒疝,腹中痛,胁痛里急,当归生姜羊肉汤主之。

强急是项背筋强,有强直性痉挛感。

紧,包括挛急、里急、拘急、弦急等,都是人体内部的变化,在腹直肌或腹肌上的反应,同属一类。

挛急多指腹直肌紧张;里急多有肠管蠕动,皮起,压痛;拘急、弦急多为小腹部痉挛,弦急较拘急在发病程度上较重;强急是颈背筋痉挛,为体外证状。

软,是腹肌绵软无力,稍有反抗,如按棉花袋,甚或如指入灰中之感。此证妇女最多,或见于少腹不仁、麻痹患者。

但也有小腹如敦,腹皮微厚,压之微有硬象的常人。此小腹膨软敦厚是体肥的原因,与气滞之胀满松软不同。

软常见有腹软。

动(附:悸、怔忡)

动证,是胸腹肌跳动,扪之筑筑然搏动应指,上下跳跃,其象弦急,以有无抵抗、压痛、凝块分虚实、辨水气。

若抵力大,压痛者为实,反之为虚;若动在脐上二、三横指处,动悸或可见者,多为水饮滞凝于胃脘;动在脐,多为肾气虚;左乳下虚里穴动甚搏衣,为虚里动;从心中至脐间搏动,为腹动脉动,常态也。

动是他觉和自觉皆可得到的腹证。动包括心悸动类、脐下悸类、冲逆类等。

附:

若患者自觉局部跳动不安,但触无他觉证者曰悸,如心下悸,脐下悸,肾间动悸。

动悸常同时出现,以虚证多见。

悸之轻证曰怔忡,多见心中偶发轻微跳动,遇惊则加重。

悸、怔忡为虚证,多无抵抗、压痛及凝结物。悸的范围幅度较动小,怔忡更局限。

音,声音也,即可听到的响声。

音证,一是脏腑病变产生的医患皆可到的声音。如“有所失亡,所求不得,则发肺鸣”(《素问·痿论》);腹中雷鸣,腹鸣濯濯如囊裹浆等。

二是听、叩诊所查到的声音。如 “诸病有声,鼓之如鼓”(《索问·至真要大论》);腹胀“空空然不坚。”(《灵枢·水胀》)

临床上音证属于气滞的多见自觉症,如“肺鸣”,“肠雷鸣”。

属于水滞的多见他觉症,如振水音;也有“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”(《金匮要略》);

属于血瘀的,用扪压法即能触知。

音证的触诊,在胸部宜用叩,在心下或腹部的则常用叩、压、移等法。

痛即疼痛。痛证是疾病病理变化反映在患者机体的一种自觉症状。

痛,患者可自感疼痛,或无自我疼痛感而触按时感到疼痛,也有自感疼痛而按压后疼痛加剧或减轻的情况。

痛症的范围广泛,常因疼痛程度不一,部位不同,时间不等,病因、诱因之差别,其疼痛的性质状态各异,临证应全面观察,综合分析,痛可用问、望、触之三法分别诊得,也可以其中某二种或三种方法同时诊察得到。

疼痛症是一种较复杂的感觉,诸多疾病都有疼痛症状,或为主症,或为兼症,皆不尽相同,临床应综合脉证取得更充分的诊断依据,否则,一叶障目,会延误病情的。

一般认为脘痛多属胃,脐痛多属脾或肠,胁肋和腰腹痛属肝,下腹痛属子宫、膀胱。

暴痛、剧痛属实;久痛、轻痛属虚。

痛而拒按,得热痛增为热;痛而喜按,得热痛减为寒。

绞痛为寒痛,刺痛为热痛,隐痛为虚痛,胀痛为气痛。

气滞痛范围较广泛,或游走不定,时痛时止,嗳气或排气后舒畅,可见脾胃虚弱。

血瘀痛持续不断,夜间尤甚,痛固定不移,肿块不变,多见腹部肿块及炎症包块等。

常见疼痛证,从部位分胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛等。

一、胸痛

心肺居胸中,常见之胸疼多为心肺之病变。如胸闷痛或刺痛的胸痹;心绞痛或痛彻胸背,发作迅速、时间短的真心痛。

按胸痛的临床意义,可以大致分为以下6种:

1、胸痹:心阳不足,瘀阻、痰凝、寒滞、气郁致心脉痹阻,表现为胸隐痛憋闷,痛引肩背,兼见心悸怔仲。

2、真心痛:心脉急骤闭塞不通,表现为胸背彻痛刺痛剧烈,兼见面色青灰,手足厥冷。

3、肺实热证(热邪壅肺):风热犯肺,肺失宣降,表现为胸痛,兼见咳嗽气喘鼻煽,壮热面赤。

4、肺痈:热毒蕴肺,气血疼结,肉腐成脓,表现为胸热痛,兼见身热,咳吐脓血痰,味腥臭。

5、肺阴虚:阴虚化燥生热,虚火灼伤肺络,表现为胸隐痛,兼见潮热盗汗,咳痰带血。

6、血瘀:跌打外伤,瘀血阻滞胸部脉络,表现为胸部刺痛,固定不移。

二、胁痛

胁部是肝胆及其经脉所居之所,故其病证多见肝胆及其经脉病变。饮停胸胁及气滞血瘀亦可导致胁部疼痛。

按胁痛的病证可分为6种情况:

1、肝气郁结:情志不畅,肝郁气滞,表现为胁胀痛,太息易怒。

2、肝火郁滞:五志化火,火灼肝脉,表现为胁肋灼痛,按之痛甚,面红目赤。

3、肝胆湿热:湿热蕴结肝胆,肝失疏泄胆汁外溢,表现为胁肋胀痛,身目发黄。

4、瘀血阻滞:跌打闪挫,瘀血阻滞经络,表现为胁部刺痛,固定不移。

5、悬饮:饮邪停留胸胁,表现为胁痛,患侧肋间饱满,咳唾引痛。

6、少阳证:外感六淫之邪,邪入少阳经,表现为胸胁苦满,往来寒热。

三、胃脘痛

鸠尾至上腹中部,谓之胃脘,是胃所在的部位。

胃主受纳腐热水谷,以和为善,以降为顺。凡寒热,食积,气滞筹病以及机体阴阳失调,皆可损伤胃腑,出现脘部疼痛的异常症状。

胃脘痛的证型可分为以下6种:

1、寒邪犯胃(胃实寒证):寒邪遏伤胃阳,胃脘收缩拘急,表现为胃脘冷痛剧烈,得热痛减。

2、胃火炽盛:火邪伤津,胃的腐熟功能亢进,表现为胃脘灼热疼痛,兼见消谷善饥,口臭便秘。

3、胃腑气滞:气郁不舒,肝气犯胃,表现为胃脘胀痛,郁怒则痛甚,兼见嗳气。

4、胃腑血瘀:瘀血内停,胃腑脉络阻滞,表现为胃脘刺痛,痛有定处。

5、胃阳虚证(胃虚寒证):阳虚生寒,胃腑腐熟功能衰减,表现为胃脘隐痛,喜暖喜按,兼见呕吐清水。

6、胃阴虚证:阴虚精亏,虚火内扰,表现为胃脘灼痛嘈杂,兼见饥不欲食。

四、腹痛

腹部范围较大,包括大腹、少腹与小腹。大腹在脐周,属太阴牌;大肠绕腹中;小腹为脐下至毛际,属膀胱和胞宫;少腹至小腹两旁,属足厥阴肝经所过。

按腹痛的病因分:

1、阳虚,脾胃虚寒:脾胃阳虚,运化失职,表现为大腹隐痛,喜暖喜按。

2、虫积,虫积于肠:饮食不节,不洁损伤脾胃,虫生居肠,肠运受阻,表现为大腹乍痛乍止,按之有病条索状包块,可移,或有蠕动团状。

3、湿热,膀胱湿热:湿热蕴结膀胱,气化失常,表现为小腹胀痛,按之急迫,尿急、尿频、尿涩。

4、血瘀,蓄血证:瘀血停于下焦,表现为小腹刺痛,硬,固定不移,小便自利。

5、寒气,寒袭肝脉:寒袭肝脉,肝脉拘急收缩,表现为少腹冷痛,喜温,牵引阴部。

按腹痛的病性分:

1、实证:邪阻脏腑经络,不通则痛,表现为腹痛暴急剧烈,胀痛拒按,得食痛甚。

2、虚证:正气不足,脏腑经络失养,不荣则痛,表现为腹痛较缓、隐痛喜按,得食痛减。

3、寒证:感受寒邪,或阳气不足,脏腑经络失于温煦,表现为腹部冷满,得热痛减。

4、热证:火邪或阴虚火热内生,火窜经络,表现为腹痛灼热,痛而拒按。

不仁

不仁是指胸腹肌表自我感觉不灵或麻痹,功能障碍的意思,按触腹部空虚无力。

常见有小腹不仁;又如昏迷、截瘫病人或腹部手术后大小便功能未恢复者,亦属于小腹不仁。

本文选摘自《中医腹诊学》,孙忠年、陈选平编

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