王某,男,63岁。初诊日期:1997年9月2日。

腰部定时发热1年余。

1996年5月开始,每于夜间12时至凌晨3时腰部发热,热前阴茎不自主勃起,萎软后即开始发热。

由于甚为不适,并影响睡眠,赴某医科大学附属医院检查,无阳性体征发现,认为无药以治。

又数度赴某中医药大学附属医院求治,辨为肾阴亏虚,相火妄动。先后以知柏地黄丸、杞菊地黄丸、二至丸、二妙散类治疗,或小有效果,或偶效一时,但终不得止,且很快复原如初。

1997年以来,虽坚持不断服药,而病情非但不减,更发展成昼夜不止的持续性腰部发热,尤以右侧为甚,伴见龟头寒冷,性欲明显下降,显阳痿趋势。

曾有腰椎压缩性骨折史,脑出血昏迷史。

患者甚为悲观,经人介绍,从外地专程来诊,以求一试。

辨证论治

学生甲:

本病夜间发热,证属阴虚;发于腰部,腰为肾之府,病位在肾;性欲下降,有阳痿趋势,为肾阳亏虚,因此,证属肾虚。

前医正着眼于此,为什么却不效呢?

学生乙:

能不能换个角度考虑。其热为局部而定时,自觉热而他觉不热,有骨折史和出血昏迷史,舌暗、有瘀点,因而,可以辨为证属气滞血瘀。其按肾虚治小效而终旋止旋发,乃因于舍本求末,未能将致病因子荡除之故。

老师:

对。气滞血瘀确为本患之病机所在。因而可采用……

学生乙:

若作气滞血疾论,有一点我却不得其解,请老师先作解析后再讲治法好吗?

瘀血证治之权威论著当首推王清任的《医林改错》。该书认为“若血瘀,有血瘀之症可查,后有五十种血瘀症相互参考。”而遍查其书,并未有腰部定时发热,只有“晚发一阵热”“心里热”。

那么,腰部定时发热和“晚发一阵热”及“心里热”是一回事吗?倘若不是,那本患气滞血瘀证之诊断是否有些证据不足呢?

老师:

本患有外伤,脑出血等可形成瘀血的病史,有舌暗瘀点等瘀血体征,也有典型之症状。因为腰部定时热和王清任所列举的“晚发一阵热”“心里热”三者的病机可以说是完全相同的。这里重要的是认识发热的性质。

王氏所说的“晚发一阵热”,指瘀血发热是一阵性,而非持续性,时间多发在晚间而少在白昼;“心中热”指患者自觉热而他觉并不发热,并特意为这种热型起了个十分形象的名字,叫“灯笼热”。

若以这几点来比较前案,不是正若合符节吗?

当然,它们也有不同之处:一为热在心中,一为热在腰部。而这种部位上的不同在本病辨治中并无多大意义。为什么呢?

《难经·三十二难》说“血为荣”(荣通营)。营和瘀都是以血液为基础的,流行不止谓之营,停留不行谓之瘀。可见,血液停留即为瘀。瘀于何部,即首先表现为何部症状(包括发热)。

这里涉及到一个基本问题,即读书不能死于句下。古人讲“悟性”,现在讲理解精神实质,强调的都是这一点。

证属气滞血瘀,蕴结而生郁热。处以血府逐瘀汤加味。

当归尾12g,生地黄20g,桃仁10g,红花10g,枳壳19g,川芎12g,川牛膝12g,柴胡10g,赤芍10g,桔梗10g,黄柏10g,苍术10g,土鳖虫10g,虻虫5g,炙甘草10g。2剂。水煎服,每日服1剂。

9月5日二诊。上方服2剂后病情无进退。另,近期失眠,每晚仅能睡三四小时,要求同时治疗。前方加入僵蚕二黄汤。

当归尾10g,生地黄15g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,柴胡10g,赤芍10g,知母10g,黄柏10g,炙僵蚕10g,夭竺黄10g,姜黄10g,虻虫6g,灸甘草10g。

10月6日三诊。上方服10余剂后腰热渐减并曾一度消失,龟头逐步转温,性欲明显好转,但近2日腰热小有复发。续上方2剂。

10月8日四诊。腰部仅偶有轻微发热感。上方加龟甲10g。2剂。

10月11日五诊。腰部热感完全停止,睡眠亦较好,每晚可睡6小时以上,续方3剂巩固。

1998年3月6日因他病来诊,询问前病,一直未再复发。

小 结

病名:瘀血证

主症:腰部定时发热

辨证:气滞血瘀

治法:活血化瘀

选方:血府逐瘀汤

思辨解惑

进修生乙:

无论本病所属之气滞血瘀证,还是针对其所采用的活血化瘀治法,内容均太为丰富。趁本案之讨论,我们正可提出一些相关问题。

这里,我首先想问本案初起热在晚12时至凌晨3时,后为昼夜不断,这种表现,对确定为气滞血瘀证,是否有提示及支持意义?

老师:

首先要认识的是,局部的定时发热是瘀血证的一个表现,而局部的晚间发热更是其特征性表现。

前面说过,血停于何部即表现于何部症状,那么,血为什么多“停”在晚间呢?欲明此理,先要弄清“气为血帅,血为气母”的含义。气与血的关系,乃一阴一阳的协同关系。气能生血,气能行血,气能摄血,气能统血,气对血的重要性可想而知。

古圣将这种重要性概括为“帅”。而血有载气的作用,血又是气的物质基础,故它又是气之“母”。

夜间为阳消阴长之际,从子时(夜晚11时至凌晨1时)开始一阳萌生,而至丑时(凌晨1~3时)阳气仍相对十分微弱,气的运行因此也较迟滞缓慢,其“帅”血能力相应减弱,因此血“停”最易出现。

而渐至天明,阳气来复,气血则恢复正常运行。

这就是王清任对瘀血发热强调的“前半夜更甚,后半夜轻”的道理。

本例后来发展为昼夜不停的腰部发热,一方面是病程日久,气血紊乱,瘀滞更甚,另一方面也不排除长期服寒凉滋腻药加深了其瘀滞之缘故。

进修生甲:

本案发热前阴茎勃起,旋即萎软,病程中逐渐出现龟头寒冷及阳痿趋势,不知这和气滞血瘀病机有无联系?

老师:

当然有。其初期病发于子、丑二时,肝旺于丑时,肝主筋,阴茎为宗筋所聚,肝气生发而遇瘀滞闭阻,相激而产生阴茎短暂勃起,旋即萎软。

气滞血瘀日久,不仅影响血之运行,致宗筋弛纵,且影响精血之生成转化(精血同源),导致肾虚阳痿。

临床中风偏瘫、外伤截瘫、糖尿病等有瘀血基础的患者,多有阳痿症状,就是这个道理。

实习生甲:

活血化瘀是一大治疗法则,临床屡有用其愈痼疾顽症的报道,但我总的感觉是治慢性病多,急危症少,不知本法对急危症是否适用?

老师:

活血化瘀法发展到今天,已成为包括益气活血、行气活血、温经活血、解毒活血、养阴活血和活血逐瘀等多种治法的临床重要治则。

它不仅在治疗常见病症、痼疾顽症时被经常釆用,随着研究的深入,发现其在救治危急重症时同样有着广泛的使用机会。

如脑血管意外中的出血类患者,过去在后期康复时才开始运用。而研究证明,早期使用不仅不会加重出血,相反,对控制出血和减轻后遗症均有一定的作用。

至于急腹症、妇科宫外孕等出血性急症治疗,更有其特殊作用。不仅如此,对一些西医难治之血液疾病,有时也能获得良好的疗效。

如1989年5月治徐某,男,58岁。

8个月前因发热,肌内注射庆大霉素后,发现左臀部大片青紫斑,认为是注射刺伤血管所致,遂自用热敷2日,青紫片愈大,且发现口唇手指均渐现紫暗,伴目赤口干,乃慌忙至某市综合医院。

经骨髓涂片证实为“真性红细胞增多症”,给予环磷酰胺、白消安(马利兰)治疗,并建议其找中医治疗。

来诊时见其左臀青紫斑大过掌,唇部、指趾尽呈紫暗,目赤身热,心烦易怒。

证属《温疫论补注·蓄血》所谓“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血”之热毒与血纠结而成之瘀血证。

生地黄30g,牡丹皮10g,当归10g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,金银花30g,青黛12g(包),水蛭10g,水牛角60g,大黄6g,甘草10g。

服药10剂后,青紫斑大退,余证均有减轻。但环磷酰胺、白消安服后呕恶难受,遂自行停用,续上方小作调整,先后数诊,持续服药至年底,历时半年多,服药近150余剂,症状全部消失。

于原确诊医院查血象,恢复正常。

实习生甲:

看来活血化瘀法临床运用范围太广泛了,而经验告诉我们,越是常用的越容易让人忽视其负面。不知本法在运用时有无注意事项?

老师:

有的。活血化瘀法有两大特点,即行血和耗气。

所以一般情况下,有出血倾向和凝血机制障碍者应禁用,明显气虚时应慎用,这是常规。

需要注意的是,即使在正常使用时,也应照顾到气分。

这一点,我曾有深刻体会:早年进修时一同室医生跌伤,腰膝肿痛,我处以桃红四物汤加乳香、没药,2剂肿痛俱减,但出现气短不续,汗出懒言等症状,慌忙改用四物汤加参、芪才得恢复。

进修生甲:

活血化瘀法是一古老而年轻的治法,老师在前面“与死神争夺生命”案例中讲的用水蛭的思路,确实就是受近期研究发现的启发。而本文讨论的病案则是在传统意义上的具体运用。

能否就“古老”和“年轻”两方面再简要地给我们讲—讲。

老师:

“瘀血”一词虽自仲景时才明确提出,而《内经》里已有恶血、留血等记载,并提出了“疏其血气,令其条达,而致和平”和“血实宜决之”的治疗原则。

具体方药自《素问·腹中论篇》出四乌贼骨一芦茹丸后,仲景治妇人腹中干血专设下瘀血汤,是为破血逐瘀之祖方。

元代朱丹溪提出“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”,这种“怫郁”是为气滞血瘀的早期。其创立的越鞠丸开了行气解郁活血之先河。

至清代《类证治裁》分上中下三部论治:上焦用犀角地黄汤,中焦桃核承气汤,下焦抵当汤。

王清任进一步在按病位立专方的同时,创造性地重用黄芪益气去瘀,将《内经》“血实宜决之,气虚宜掣引之”的治法具体化,极大地丰富了活血化瘀法的内容。

这些,我们不妨把它理解为经典的治法,或者如你所说的“古老”的治法吧。

学生甲:

那么,说它“年轻”,一定就是时代给予了特别的关注,研究中也有了更多超越传统的系统发现了?

老师:

可以这么认为。因为当今其研究势头正热,研究者甚众,研究面甚广,研究发现甚多,如诊断方面,在1988年“瘀血证研究国际会议”上拟定了12条诊断标准:

①舌紫暗有瘀斑瘀点;②典型涩脉或无脉;③痛有定处(或久痛、锥刺性痛或不喜按);④瘀血腹痛;⑤癥结;⑥离经之血(出血或外伤瘀血);⑦皮肤黏膜瘀斑,脉络异常;⑧痛经伴色黑有块或闭经:⑨肌肤甲错;⑩偏瘫麻木;⑪瘀血发狂;⑫理化检查具有血液循环瘀滞表现。

该标准特别说明:①具有以上任何1项可诊断为瘀血证;②各科瘀证诊断标准另行制定;③有关兼证应注意整体辨治。

研究证明,活血化瘀在治疗各种疾病中的作用是多方面的。

对心脏血管和外周血管有扩张和加快血流的作用;对感染有直接和间接的抗菌减毒作用;对增生性疾病有软化和促进吸收的作用;对肿瘤细胞有抑制其生长的作用;对免疫机制有调节作用。

在基础研究方面,自20世纪70年代以来,众多学者从血液流变学、微循环、血小板功能、凝血机制、纤溶活性、免疫、代谢等方面进行了多角度多层面的大量研究,至今方兴未艾。

学生乙:

如此看来,瘀血之辨治,其易在于,古有丰富论述,今有国际统规。

而其难则在于,涉及面太广,举凡临床各科未有不遇;表现多端,难于辨识;伴见于多种证候之中,常被掩盖;研究新获甚多,非追赶时代者绝难知晓。

老师:然也。

本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》,刘方柏著

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