1 从一个案例说起

唐某某,女,30岁。月经淋漓不止已半年许,妇科检查未见异常,Hb7.2g%,伴心烦不得卧,惊惕不安,自汗沾衣。索其前方,多是参、芪温补与涩血固经之药,患者言服药效果不佳,切其脉萦萦如丝,数而薄疾(一息六至有余),视其舌光红无苔,舌尖.红艳如杨梅。细绎其证,脉细为阴虚,数为火旺,此乃水火不济,心肾不交,阴阳悖逆之过。治应泻南补北,清火育阴,安谧冲任为法。

黄连10克,阿胶12克,黄芩5克,白芍12克,鸡子黄两枚(自

此方服至5剂,夜间心不烦乱,能安然入睡,惊惕不发。再进5剂,则漏血已止。Hb上升至12g%。

解说:本案主诉月经淋漓不止,前医囿于“气能摄血”之规,率用参、芪之品,反增火热之势。《素问·阴阳应象大论》指出:“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。”病本水亏火旺,反服温燥之药,何异抱薪救火,焉能取效。心肾不交之证,肾水亏于下不能上济心火,心火反下移入胞中,逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽,故治当壮水制火,泻南补北,交通心肾为法,投《伤寒论》的黄连阿胶汤,正与病之相宜,果数剂而愈。

——(《刘渡舟临证验案精选》

2 方证、药证

本方始见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》。原书主治“少阴病,得之二、三日以上,心中烦,不得卧。”本方主治少阴热化证,何谓少阴热化证?

少阴属心肾,心属火居上,肾属水居下,人之正常生理状态,应是心火下交于肾,使肾水不寒;肾水上济于心,制约心火不亢,心肾相交,水火既济,得以维持人体脏腑活动之动态平衡。若病邪内炽,上助手少阴心火,下灼足少阴肾水,使心火亢干上,而不下交于肾;肾水亏于下,不能上济于心,火愈亢而阴愈伤,阴愈亏而火愈炽,心火亢,心神为火所扰,神不安藏,故见心中烦热,不眠。阴虚火旺,火灼伤阴,则见口干咽燥,舌质红绛少苔或光绛无苔,甚至舌尖红赤起刺,状若杨梅,脉象细数或弦数。

接下来,我们来看看本方的药物组成!黄连,小剂量除痞,如诸泻心汤治痞,黄连用一两。大剂则除烦、安神,如本方所治的“心中烦,不得卧”即用四两。黄连还主下利,如葛根芩连汤;又主腹痛,如黄连汤。黄芩主下利,如黄芩汤;又主烦热,如三物黄芩汤;还主血证,如黄土汤、泻心汤。先贤也有一味子芩丸治女子的下血经验。芍药主挛急腹痛。阿胶主血证。鸡子黄为营养剂,增强抗病能力。

综合来看,本方黄连黄芩除烦热安眠,黄连芍药止腹痛,黄芩阿胶主血证。芍药阿胶主腹痛而下血,女子多见;黄芩芍药,主下利腹痛。以药测证,本方所主证当还有烦热,腹痛下血或下利。所以,凡人体下部出血见精神亢奋者有使用本方的机会。

汉方医家将本方称为阳明病之泻心汤,为大黄黄连泻心汤之虚者。黄连、黄芩为泻心汤之基础,不用大黄,反加芍药鸡子黄以及润血燥之阿胶。因血热而现虚证之故也。

3 疾病谱

仲师立黄连阿胶汤,苦寒与咸寒并用,苦寒上泻心火,咸寒下滋肾水,俾心肾相交,水火既济,心烦不寐可解,此即“泻南补北”的治疗方法,为后世滋阴清热泻火法开拓了先河,对后世温病治疗学的影响较大,并扩大了原方的运用范围。

《张氏医通》以本方治疗“热伤阴血便红”。

《类聚方广义》以本方治“久痢,腹中热痛,心中烦不得眠,或便脓血”,以及“治诸失血证”,“痘疮内陷,热气炽盛”。

《伤寒指掌》用于“少阴下利脓血”。

《榕堂疗指示录》载:“淋沥证,小便如热汤,茎中涩痛而血多者,黄连阿胶汤奇效”。

《勿误方函口诀》:“此方乃柯韵伯谓少阴之泻心汤,治病陷阴分而上热不去,心烦或虚躁者。故对吐血、咯血、心烦不眠,五心烦热,渐渐肉脱者;凡诸病日久,热气侵淫于血分而致诸症者,毒利腹痛,脓血不止,口舌千者皆有效验。又用于少阴之下利脓血,并与桃花汤有上下之别;又疳泻不止,痘疮烦渴不寝者有特效。”

《临床汉方使用手册》:本方的发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱。

现代临床运用此方,不限于阴虚火旺,心肾不交之失眠,凡属邪热未清,阴虚液亏,心火偏旺所致的神经衰弱,甲状腺功能亢进,心律失常,菱缩性胃炎,慢性溃疡性结肠炎,支气管扩张出血,子宫功能性出血,慢性溃疡性口腔炎以及泌尿系感染,皮炎……等等,均可运用。

4 黄仕沛师徒漫话鸡子黄

对于黄连阿胶汤,吴鞠通的评述可谓可圈可点,吴氏认为是证“阴既虚而实邪正盛”,并谓“邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤”,又说此方“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;芍药从阿胶,内护真阴而抑阳亢。”柯琴又有:“故用芩、连以直折心火,用阿胶以补肾阴,鸡子黄佐芩、连,于泻心中补心血;芍药佐阿胶,于补阴中敛阴气。斯则心肾交合,水升火降……”可见邪实正虚,阴虚阳亢是此方证的辨证关键。故此方在阿胶,芍药,鸡子黄养阴的同时,重用黄连、黄芩。

关于鸡子黄的用法,《伤寒论》第303条指出:“上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。”刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中亦指出:“用本方当注意:阿胶应烊化兑入汤剂中,待汤稍冷再加入鸡子黄,此二药均不得入汤液中同煎。”据此,我们可以认为鸡子黄在黄连阿胶汤中应当是生用,而不是煮熟以后再入药。

关于鸡子黄的功效,我们可以参考李时珍在《本草纲目》中说法:“鸡子黄,气味俱浓,阴中之阴,故能补形。昔人谓其与阿胶同功,正此意也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中也提出:“鸡子黄生用善滋肾润肺。”鸡子黄,特别是生用的时候,有很好的滋阴作用。

仲景用鸡子黄也有用熟鸡子黄的,如《金匮要略》中百合鸡子黄汤所用鸡子黄,为百合煎汤后“去滓,内鸡子黄,搅匀,煎五分,温服”,张锡纯也曾用其所创薯蓣鸡子黄粥治一人,泄泻半载不愈,经服薯蓣粥后泻虽减而仍不止,遂于薯蓣粥中加熟鸡子黄数枚,服2次而愈。张锡纯提出,鸡子黄熟用能固涩大肠,治疗脾虚之久泄久痢,肠滑不固,每多获效。吴鞠通也认为鸡子黄“为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品”,可见熟鸡子黄也是很有用的。

仲景少阴热化证中除阿胶、鸡子黄外,还有鸡子白、猪肤等,皆属于动物药,因其不同的营养价值,用于不同方证,表明早在东汉,仲景对动物药已经有相当的认识。

前贤注选:

吴瑭:“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍元阳,名黄连阿胶汤者,取以刚以御外侮,一柔以护内主之义也。”(《温病条辨》卷3)

张锡纯:“黄连味苦人心,性凉解热,故重用之以解心中发烦,辅以黄芩,恐心.中之热扰及肺也,又肺为肾之上源,清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸,其苦也善降,其酸也善收,能收降浮越之阳,使之下归其宅,而性凉又能滋阴,兼能利便,故善滋补肾阴,更能引肾中外感之热自小便出也。阿胶其性善滋阴,又善潜伏,能直人肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素,推以同气相求之理,更能直人肾中以益肾水,肾水充足,能自胜热退邪以上镇心火之妄动,而心中发烦自愈矣。”(《医学衷中参西录》下册)

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