大柴胡汤,出自《伤寒杂病论》,涉及大柴胡汤的条文共有4条,其中《伤寒论》3条,《金匮要略》1条,详细如下:

《伤寒论》

103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大陷胸汤主之。

165条:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》

第12条:按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

【组成】 柴胡24克,黄芩9克,芍药9克,半夏洗9克,生姜(切)15克,枳实9克,大枣(擘)12枚,大黄6克。

【用法】上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两。若不加大黄,恐不为大柴胡汤也。

【功用】 和解少阳,内泻热结。

【主治】少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。(本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。)

这几次我在江阴接诊的启东患者很多,大多是失眠。一问,几乎都是一位姓徐的患者介绍过来。我想起来,这位患者40 岁不到,中等个子,眼睛不大,肉结实,肚子滚圆,满面油光。问他何苦?答曰失眠,经常靠安眠药。他说,中药也吃了不少,但看不出效果来。摸他肚子硬邦邦的,吃完饭常常打嗝发胀。我给他服用的大柴胡汤加黄连。

大柴胡汤怎么能治失眠?

理由一是大柴胡汤能治胃及食管反流。反流后的腹胀腹痛,胸痛烧灼,常常逼迫患者半夜醒来,或喝水,或起坐,所谓“胃不和则卧不安”。

理由二是大柴胡汤能解郁除烦,让人放松,让人开心,经典方证的“郁郁微烦”就包括了睡眠障碍在内。

理由之三是大柴胡汤主“热结在里”,药后大便通,内热清,积滞除,心定自然眠;如加黄连、栀子等,助眠更佳。

此类患者,近年来临床多见,或有高血压、高脂血症,或有胆囊炎、胆结石,或有胃及食管反流症。其人大多体格壮实,上腹部充实隆起,舌苔多厚。

当今中医治失眠多用安神药,如合欢皮、夜交藤、酸枣仁、灵磁石、珍珠母之类,临床取效者寥寥。这种思路的问题在于简单化,“头痛医头,脚痛医脚”而已,不是中医的思维。

前人有句话说得好:“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰!”(出自明代医家李中梓《医宗必读》)

那么,如何明识个中意趣?关键是方证相应。方证是临床安全有效使用此方的证据,方证相应才能有效,对证的方就是治本的方!为何给失眠的徐某用大柴胡汤?就是因为他有反流的病,又有那个硬邦邦的大肚腩!人不同,方就不同。中医治的不是病,而是病的人!

本文摘自《黄煌经方医话·临床篇(第2版)》

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