“众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处。”这种情景在我临床上也是经常出现的。

W 女士,34 岁。双乳纤维瘤17 年,已经手术4 次。主诉乳房胀痛的同时,还有左眼以及左眉棱骨胀痛。

我用柴胡桂枝干姜汤半月,一度乳房胀痛减轻,但1 周后反复,乳房疼痛如针刺,同时口内反吐酸水,我仍然用原方加生麦芽。

两周后复诊,说症状没有减轻,反而怕冷,颈项部尤其明显,乳房刺痛,小腹拘急。我颇感纳闷,柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结,有人用来治疗乳痛也有效果,而且其中生牡蛎能软坚散结,天花粉能治痈肿,为何无效?

我抬起头,细细凝视患者的面色,只见她虽然精神尚佳,但面色晦暗,舌暗;诊其脉细。这时她又说,乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟,四肢厥冷、疼痛、脉细,这不正是当归四逆汤证吗?!遂处方:当归15g,桂枝15g,白芍15g,北细辛6g,生甘草5g,干姜10g,红枣20g,吴茱萸6g。服药3 周复诊,乳房疼痛消失,左眉棱骨疼痛大减,冷感明显减轻,四肢转温,而且面色红润;又服3 周,已经判若两人。

当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣)是张仲景治“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。

“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病,“脉细欲绝”则提示血管收缩,局部供血不足,寥寥八个字,点出了缺血这一病证眼目。其使用病证多为痛症,如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等,其痛多为刺痛、绞痛;还有就是冷症,如冻疮、关节冷、雷诺病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫,或者口吐清涎,其脉多细。病证常因为寒冷刺激而加重。

W 女士虽以乳房纤维瘤为主诉,但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状,已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛,加吴茱萸,是经方惯例。

为何连续两诊看不到当归四逆汤证?这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙,“东风夜放花千树,更吹落星如雨”,还有“宝马雕车香满路,凤箫声动,玉壶光转,一夜鱼龙舞”,喧闹嘈杂,眼花缭乱,干扰实在太多。病人在面前,方证的表现却非常隐蔽模糊,常常视而不见,听而不闻。当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实,W 女士的主症是疼痛,是寒冷,而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了!

辨证之辨,是辨识之辨,与其说是辨,倒不如说识证更为贴切。识别方证,犹如在大夜市里找人,需要聚精会神,更需要熟识那人的相貌特征,否则就是蓦然回首,也是寻不到她的。

本文摘自《黄煌经方医话·临床篇(第2版)》,作者:黄煌

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